Name, Vorname und Telefonnummer (Bauherrin) (bitte lesbar schreiben – Danke) Name, Vorname und Telefonnummer (Entwurfsverfasser): Ev. Kirche im Rheinland - Das Landeskirchenamt – Dezernat VI.3 – Bauen- u. Liegenschaften Hans-Böckler-Straße 7 40476 Düsseldorf Abgabetermin: 15. Juni 2015 Hiermit bewerbe(n) ich/wir mich/uns um den Architekturpreis der Evangelischen Kirche im Rheinland in der Kategorie Kirchenraum Gemeindehaus gebäudebezogene künstlerische Ausstattung mit dem Projekt: Adresse:_________________________________________________________________________________ Datum der Fertigstellung:___________________________________________________________ Ansprechpartner(in) (Kontaktdaten):___________________________________________________________ Die Teilnehmergebühr in Höhe von € 50,00 habe(n) ich/wir mit dem Vermerk „Architekturpreis der Ev. Kirche im Rheinland“ auf IBAN DE42350601901010177037, BIC GENODED1DKD, bei der KD-Bank Duisburg, unter Angabe der Kostenstelle 404001 / 63010000, überwiesen. Einverständniserklärung: Wir erklären uns durch unsere Beteiligung am Verfahren mit dem Inhalt und den Bestimmungen der Auslobung und der Richtlinien des Architekturpreises der Ev. Kirche im Rheinland einverstanden. Wir erklären uns durch unsere Beteiligung am Verfahren damit einverstanden, dass das Projekt in einem Katalog veröffentlicht wird. Wir stellen den Auslober frei von Rechten Dritter an allen eingereichten Unterlagen (Fotos etc.), wir erklären, dass wir alleinige/r Urheber/in des eingereichten Werkes der Architektur sind und das Einverständnis zur Teilnahme beim Bauherr/in bzw. Eigentümer/in des Objektes eingeholt haben. Eine Besichtigung des Projektes ist von Seiten des Preisgerichtes mit vorheriger Terminabstimmung möglich. -------------------------------, den ------------------------------ ............................................................... ( Unterschrift ) ....................................................................... ( Unterschrift )