30.April 2016 Rundstrecken Challenge Nürburgring 2016

Einschreibeantrag
Annahmeschluss:
Rundstrecken Challenge Nürburgring 2016
30.April 2016
Einzel– und Teamwertung
Bitte unbedingt ankreuzen
Anmeldung zur:
RCN 2016
1. Fahrer
400,00 €
2. Fahrer
400,00 €
RCN light 2016
1. Fahrer
300,00 €
2. Fahrer
300,00 €
RCN 2016
Junior Trophy
frei
RCN 2016 und RCN light 2016
Senioren Cup
frei
Ladys Trophy
frei
Bitte einsenden an:
Rundstrecken Challenge Nürburgring
Willi Hillebrand
Hausstätte 1
57413 Finnentrop
Hinweise:
Eine Nennung im Senioren Cup (Jahrgang 1961 und älter) und der Ladys Trophy ist ohne
gleichzeitige Nennung im RCN 2016 oder RCN light 2016 möglich, eine Nennung in der Junior
Trophy (Jahrgang 1991 und jünger) ist ohne gleichzeitige Nennung im RCN 2016 möglich.
Eine Startnummer erhält nur der 1. Fahrer.
Füllen Sie den Antrag bitte direkt am Computer mit z.B. Adobe Reader aus, bei
handschriftlichen Ausfüllen benutzen Sie bitte Druckbuchstaben. Beachten Sie auch Seite 2.
RCN Team Wertung 2016
Team Wertung
1500,00 €
Antragsteller
bzw. Ansprechpartner bei Teamwertung:Vorname:
Name:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Organisation : (Angabe nur bei RCN Team Wertung nötig)
Club / Verein / Firma:
Bewerberlizenz:
Fahrzeuangaben sind freiwillig.
Fahrzeuge der Gruppe RS 7 und 8 müssen jedoch hier angemeldet werden, da wir sonst keine Startplatzgarantie gewähren können!
Fahrzeugangaben:
Fahrzeug:
Gruppe:
Klasse:
Wunschstartnummer: (Wunschstartnr. werden unter Berücksichtigung der Startnr, 2015 nach Eingang des Antrages entschieden)
RCN 2016 (# 4 bis # 299)
1.
RCN light 2016 (# 402 bis # 430)
1.
RCN Team Wertung 2016 (# 300 bis # 399)
2.
3.
2.
1.
3.
2.
3.
4.
5.
Einschreibegebühr: (bitte ankreuzen)
Die Einschreibegebühr von
300,00 € (RCN light)
400,00 € (RCN)
1500,00 € (RCN Team Wertung) habe
ich
auf das Konto IBAN:DE35 4606 2817 1204 3374 00 BIC: GENODEM1SMA bei der Volksbank BiggeLenne unter Kennwort „RC/Hillebrand 2016“ eingezahlt bzw.
als Scheck beigelegt.
Ort:
Bitte nicht ausfüllen Datum
Datum:
Unterschrift: _____________________________________
Poststempel …………… Datum Eingang ……………
Datum Überw. ……………
Scheck Nr. ………………………… Zugeteilte Startnummer(n) ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Presse-Info 2016
Freiwillige Angaben für den Streckensprecher und Media / Presse der RCN e.V.
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Anzahl der Kinder:
Beruf:
Hobbys:
Seit wann im Motorsport
E-Mail Adressen der Tageszeitungen bei Ihnen vor Ort:
Erfolge im RCN:
Zielsetzung im RCN 2016:
Weitere Erfolge im Motorsport:
Anmerkungen / Sonstiges:
Seit wann im RCN

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