Fragebogen f r Erwachsene

Erste Behandlung Datum:___________Uhrzeit:______
Bitte lesen Sie die folgenden Fragen aufmerksam durch und beantworten Sie sie so
genau wie möglich. Während des ersten Gespräches wird der Inhalt dieses
Formulars besprochen.
Natürlich werden alle durch Sie gegebenen Informationen streng vertraulich
behandelt. Danke schon mal für Ihre Mühe.
Name: _____________________________
Vorname: ______________________
Adresse: ____________________________ Postleitzahl: ____________________
Wohnort: ____________________________ Geb.datum: _________________M/F
Geburtsort: ___________________________ Zeit der Geburt: ________________
Telefon tagsüber: ______________________ Tel. anders: ____________________
Emailadresse: ________________________
Beruf: _______________________________ vorherige Berufe: ________________
Sport, Freizeit, Hobby: ________________________________________________
Medikamente: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Hausarzt:____________________________ Spezialist: ______________________
Adresse:_____________________________ Adresse: _______________________
Telnr: _______________________________ Telnr: _________________________
‫ ۝‬Ich stimme nicht zu, dass meinem Arzt ein osteopathischer Bericht zugesand wird.
Durch wen/was sind Sie auf mich gekommen? _____________________________
Was ist ihre Hauptbeschwerde? ________________________________________
___________________________________________________________________
Wann hat diese angefangen und was waren die Umstände?__________________
__________________________________________________________________
Bitte
Beschwerden
und Narben
einzeichnen.
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Wenn Sie Schmerzen haben, können Sie dann die Art der Schmerzen beschreiben?
Stechend
brennend
ziehend
klopfend
drückend
schiessend
Gibt es einen Rhytmus oder Muster in Ihren Beschwerden?
__________________________________________________________________
Welche Umstände verschlimmern (z.B. Kälte, Wärme, Ruhe, Stress, Hunger, Essen,
Körperhaltung, Bewegung): ____________________________________________
Und welche lindern: __________________________________________________
Wie fühlen Sie sich allgemein (traurig, glücklich, ängstlich, ruhelos, irritiert, böse,
ausgeglichen):_______________________________________________________
Gibt es Tiefpunkte im Tagesrhytmus? ____________________________________
Werden Sie nachts wach? _____________________________________________
Wie ist der Stuhlgang? __x pro Tag/ ___x pro Woche.
regelmässig/unregelmässig
Konsistenz: fest/ breiig/ weich/ wässrig
Farbe: weiss, hellbraun, gelbbraun, dunkelbraun, schwarz.
Haben Sie eine Vorliebe für
süss, sauer, herzhaft,
bitter, scharf
Haben Sie eine Abneigung gegen
süss, sauer, herzhaft,
bitter, scharf
Welche Speisen und/ oder Getränke bekommen Ihnen nicht? __________________
__________________________________________________________________
Haben Sie ein grosses Bedürfnis nach Süssem? JA/ NEIN
Rauchen Sie? Wieviel? _______________________________________________
Trinken Sie Alkohol? Wieviel?__________________________________________
Gebrauchen Sie Drogen? Wenn ja welche und wie oft? ______________________
Trinken Sie Kaffee? Wieviel? ___________________________________________
Welches sind zusätzliche Beschwerden?
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3.________________________________________________________________
Familiäre Krankheiten: erbliche Krankheiten (Herz- und Gefässkrankheiten, Rheuma,
Krebs, Diabetes, Hautkrankheiten, usw.) und nicht erbliche Krankheiten
Mutter: ____________________________________________________________
Vater: _____________________________________________________________
Andere Familienangehörige: ____________________________________________
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Auf dieser Seite bitte die Punkte ankreuzen, die für sie zutreffend sind.
Die linke Reihe ist für alte Beschwerden, die rechte Reihe für Aktuelle gedacht.
Wenn Sie Ihre aktuellen Beschwerden auch früher schon hatten, bitte beide Reihen
ankreuzen. Bei mehreren Möglichkeiten (*) das nicht passende durchstreichen.
Allgemein
Magen/ Darm
O O Kopfschmerzen: täglich/wöchentlich/monatlich*
Wo im Kopf? _____________
O O Schlaflosigkeit
O O Schlecht Einschlafen
O O Gewichtsveränderungen: Zunahme/Abnahme*
O O Schwindel
O O Müdigkeit: ständig/morgens/mittags/abends*
O O doppelt/ vages Sehen
O O Allergie: _________________
O O Darmentzündungen
O O Verstopfung
O O Diarrhö
O O Trockener Mund
O O Aufgeblähter Bauch
O O Übelkeit
O O Blähungen/ Winde
O O Bauchschmerzen/ Krämpfe*
O O Magensäure
O O Blutungen
O O gluckernder Bauch
O O Sonstiges: ____________
Luftwege
O O Atemnot
O O chronischer Husten
O O chronisch erkältet
O O Astma
O O Halsschmerzen/ Entzündungen
O O Nebenhöhlenentzündungen
O O Ohrensausen
Herz- und Blutgefässe
O O hoher/ niedriger Blutdruck*
O O geschwollene Drüsen
O O Aderverkalkung
O O unregelmässiger Herzschlag
O O drückendes Gefühl auf Brust
O O Herzklopfen
O O kalte Hände/Füsse*
O O Krampfadern
O O Flüssigkeit festhalten
Urinwege
O O Niereninfekte/Niersteine*
O O Schmerzhaftes Urinieren
O O Prostatabeschwerden
O O Blasenentzündung
O O Geschlechtskrankheiten
O O Veränderung des Urins
O O Veränderung der Libido
Frau Schwanger JA/NEIN
Alter erste Menstruation: ____________
O O schmerzhafte Menstruation
O O unregelmäßige Menstruation
O O lange Blutung
O O schmerzhafte Brüste
O O prämenstruelles Syndrom
O O weißer Ausfluss
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Muskeln/ Gelenke
O O verspannte/ schlaffe Muskeln*
O O Rückenschmerzen
O O Nackenschmerzen
O O Gelenkschmerzen
O O Prickeln/ Ausstrahlung
O O Muskelschmerzen/ -krämpfe*
O O Bewegungseinschränkungen
O O Rheuma
Haut
O O Exzem/ Ausschlag*
O O Schnell blaue Flecken
O O Trockene Haut/ transpirieren*
O O Jucken
O O Schnell brechende Nägel
O O Haarausfall/ brechendes Haar*
Gefühlsleben
O O Nervosität
O O Depressionen
O O Überbesorgtheit
O O Konzentrationsschwäche
O O schlechteres Gedächnis
O O Angst
O O Sorgen machen
O O Lustlosigkeit
O O aufgestaute Wut
O O wenig Selbstvertrauen
O O Traurigkeit/ Betrübtheit
O O Irritiertheit
O O Hitzewallungen
O O Sonstiges: _____________
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Schreiben Sie bitte so chronologisch wie möglich Ihre Krankengeschichte auf:
1. Welche Krankheiten, Operationen, Unfälle und Behandlungen Sie in Ihrem
Leben mitgemacht haben. Auch Verstauchungen, Zahnbehandlungen und dgl.
scheinbare Kleinigkeiten können wichtig sein.
2. Alle Kinderkrankheiten die Sie gehabt haben.
3. Eventuelle Schwangerschaften und deren Verlauf.
4. Wichtige Änderungen in Ihrem Leben (Scheidungen, Depressionen, etc.)
5. Reisen ins außereuropäische Ausland.
ALTER
KRANKHEIT/ BESCHWERDEN/ SCHWANGERSCHAFT ETC.
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Sind Sie unter Behandlung eines Physiotherapeuten, Manuelle Therapeuten,
Spezialist oder Alternativ Heilkundigem (gewesen)?
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Welche Krankheit war die schwerste Ihres Lebens? _________________________
Welche Krankheit, Unfall, Operation was die Letzte bevor die jetzigen Beschwerden
angefangen haben? __________________________________________________
Werden die Beschwerden bei starker psychischer, physischer Belastung,
Klimaveränderungen, Fieber, Menstruation schlimmer? Welche _______________
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