Herzlich Willkommen zu EBM

Herzlich Willkommen
zu
EBM - " so geht`s "
10/24/2015
EBM
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Übersicht
Grundlagen-EBM
Versichertenpauschale
Verwaltungskomplex
Chronikerpauschalen
Gesprächsleistungen
Leistungen im organisierten Notdienst
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EBM
Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist die Grundlage
von § 87 Abs.1 SGB V zwischen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der
Krankenkassen im Bewertungsausschuss nach § 87 Abs.3
SGB V vereinbarte Abrechnungsgrundlage für Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Leistungen werden zu Lasten der KK (über die
jeweilige KV ) über die Gesundheitskarte abgerechnet.
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EBM
Der EBM ist in 7 Teile gegliedert:
 Teil I
Allgemeine Bestimmungen
 Teil II
Arztgruppen übergreifende allgemeine Leistungen
 Teil III
Arztgruppen spezifische Leistungen




Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen
Kostenpauschalen
Anhänge
Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)
berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen
Teil IV
Teil V
Teil VI
Teil VII
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EBM
01-02
Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
03-27
Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)
30
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie
31
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche
Operationen, Anästhesien
32
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik
33
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik
34
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT
35
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie
36
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen
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Pauschalerstattungen
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Folgende Ziffern stehen für bestimmte EBMKapitel:
01-02
Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
03-27
Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)
30
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie
31
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche
Operationen, Anästhesien
32
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik
33
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik
34
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT
35
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie
36
Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen
40
Pauschalerstattungen
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Definition KBV zum EBM
Behandlungsfall:
Ein Behandlungsfall ist die Behandlung desselben Versicherten
durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten
derselben Krankenkasse.
(§ 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV)Quelle: www.kbv.de
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Definition KBV zum EBM
Arztfall
Umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben
an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Arzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben
Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder
Nebenbetriebsstätte.
(§ 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1b EKV)Quelle: www.kbv.de
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Definition KBV zum EBM
Betriebsstättenfall:
Umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem
Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben
Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten
derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt.
(§ 21 Abs. 1a BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1a EKV)Quelle: www.kbv.de
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Obligate Leistungsinhalte
Diese Leistungen, die nach einer Gebührenordnungsposition
benannt sind müssen alle verpflichtend erbracht werden,
um diese GOP abrechnen zu können.
Bei Fehlen auch nur einer einzigen Leistung kann die GOP
nicht abgerechnet werden.
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Fakultative Leistungsinhalte
Sind Teilleistungen einer GOP, die zu einer definierten Leistung
dazugehören, die aber grundsätzlich oder teilweise nicht erbracht
werden müssen, aber können.
Der Arzt muss die Leistung vorhalten, d.h. er muss in der Lage sein,
die Leistung zu erbringen.
Werden Leistungen erbracht, besteht darüber
Dokumentationspflicht.
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Versichertenpauschale
Patienten kommen mit der eGK in die Praxis
Patienten kommen mit einer Überweisung des Facharztes in die Praxis
Patienten kommen in Vertretung für einen anderen Arzt in die Praxis
Patienten kommen mit einer Überweisung eines anderen hausärztlich tätigen Arztes in die
Praxis
Versichertenpauschale GOP
03000
Hausärztliche Kinderärzte GOP
04000
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Versichertenpauschale
Bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (LJ):
autom. 03001
Vom 5. LJ bis zum vollendeten 18. LJ:
autom. 03002
Vom 19. LJ bis zum vollendeten 54. LJ:
autom. 03003
Vom 55. LJ bis zum vollendeten 75. LJ:
autom. 03004
Vom 76. Lebensjahr
autom. 03005
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Verwaltungskomplex
GOP
01430
Ausstellung von Wiederholungsrezepten/ Überweisungsschein ohne persönlichen Arzt- Pat.Kontakt.
Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des
Arztes durch das Praxispersonal.
Die GOP 01430 ist im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach am selben Tag
berechnungsfähig.
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Chronikerpauchale
Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 zur Behandlung und
Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung.
GOP 03220 / 04220
1. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall
2. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall
GOP 03221/ 04221
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Chronikerpauschale
Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung.
Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.
Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der
letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en)
jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß den Allgemeinen
Bestimmungen 4.3.1 pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben
Arztpraxis stattgefunden hat.
Ohne Voraussetzung der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung.
Neugeborene und Säuglinge
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Chronikerpauschale
Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt auch vor, wenn der Patient mit
mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung seinen ihn
betreuenden Hausarzt gewechselt hat.
In diesem Fall muss der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt
die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte
dokumentieren.
Bei Hausarztwechsel sind die Chronikerpauschalen mit „H“ zu kennzeichnen
Dauer der Kennzeichnung: aktuelles Quartal + drei folgende Quartale
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Vorhaltepauschale
das Vorhalten von Praxisstrukturen für die Erfüllung von Aufgaben der
hausärztlichen Grundversorgung
GOP 03040 / 04040
Einmal im Behandlungsfall
(Bedeutet für die Praxis keinen Aufwand, die sog. Vorhaltepauschale wird von der KV
automatisch zugesetzt)
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Vorhaltepauschalen und
Chronikerzuschlag
Bei diesen Leistungen gibt es keine Pauschalen
Behandlung krebskranker Pat. nach der Onkologie-Vereinbarung
Phlebologie (EBM-Abschnitt 30.5)
Schmerztherapie nach EBM-Abschnitt 30.7. z.B. Akupunktur
Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9)
Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson(GOP 3511 bis 35113
Hypnose ( GOP 35120 )
Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer psychotherapeutischen Kurzzeittherapie ( GOP 35130 ) und
( GOP 35131 )
Biographische Anamnese, vertiefte Exploration ( GOP 35140 bis 35142 )
Probatorische Sitzung ( GOP 35150 )
Antragspflichtige Leistungen der Psychotherapie ( EBM-Abschnitt 35.2 )
Leistungen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich ( §6 Anlage 5 Bundesmantelverträge )
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Gesprächsleistungen
Problemorientiertes ärztliches Gespräch das Aufgrund von Art und Schwere der
Erkrankung erforderlich ist.
GOP 03230 / 04230
Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer/ je vollendete 10 Minuten
19 Minuten 1 x GOP --- 21 Minuten 2 x GOP
Cave es gibt eine Mengenbegrenzung
Jede Praxis erhält ein quartal-bezogenes Gesprächskontingent von 4,50 Euro pro Behandlungsfall
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Leistungen im organisierten Notdienst
Erster persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK ) im organisierten Notfalldienst
GOP 01210
Notfallpauschale zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr ( werktags )
(Außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12 und 31.12 )
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
GOP 01212
Notfallpauschale zwischen 19.00 Uhr und 07.00 Uhr des Folgetages, sowie ganztägig an
Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
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Leistungen im organisierten Notdienst
 Jeder weitere persönliche und /oder telefonischer APK im organisierten
Notfalldienst
GOP 01214 Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr
 GOP 01216 Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr
An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr
und 19:00 Uhr
GOP
01218
Notfallpauschale zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr
An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr
und 07:00 Uhr
Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.
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Leistungen im organisierten Notdienst
GOP 01418
Besuch im organisierten Notfalldienst
Die Uhrzeit ist anzugeben
Hausbesuche zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr ( Nacht ) werden mit „N“
gekennzeichnet
GOP 01418N
Gefahrenen Doppelkilometer–einfache Fahrstrecke
10/24/2015
EBM
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Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit
10/24/2015
EBM
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