Antrag "Begleitetes Fahren ab 17 Jahren" - Landkreis Teltow

Absender:
Eingangsdatum:
Antrag
"Begleitetes Fahren
ab 17 Jahren"
Landkreis Teltow-Fläming
Straßenverkehrsamt
Am Nuthefließ 2
14943 Luckenwalde
1. Antragsteller
Name:
Vorname:
geboren am:
2. Benennung Begleitperson
Name, Vorname, Adresse:
Name, Vorname, Adresse:
Name, Vorname, Adresse:
Die Zustimmung der benannten Begleitpersonen und deren Bestätigung über die Kenntnis der
Voraussetzungen und Anforderungen an die Begleitperson sind beigefügt.
Die Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des "Begleiteten Fahrens ab
17 Jahren" entsprechend § 48b Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) stimme ich zu (hierzu zählen z. B.
Eintragungen im Fahreignungsregister, amtliche Unfalldaten der Polizei, falls es bis zur Vollendung des
20. Lebensjahres zu Unfällen kommt sowie die Kontaktdaten für Befragungen im Rahmen der Evaluation).
Ich beantrage die Ausfertigung eines Kartenführerscheins zum Zeitpunkt des Erreichens des 18. Lebensjahres.
Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers:
3. Zustimmung der gesetzlichen Vertreter
Name:
Vorname:
geboren:
Name:
Vorname:
geboren:
Ich bin damit einverstanden, dass die oben genannte Person (Antragsteller) am "Begleiteten Fahren ab
17 Jahren" teilnimmt.
Ort, Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters:
Ort, Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters:
Der Antrag ist von beiden gesetzlichen Vertretern (Sorgeberechtigten) zu unterschreiben.
Bei Vorliegen des alleinigen Sorgerechtes ist ein entsprechender Nachweis in Form eines Urteils des
Amtsgerichtes oder eines Negativattestes des Jugendamtes des Landkreises Teltow-Fläming bei
Antragstellung zu erbringen oder beim Tod eines Elternteils die Geburtsurkunde des Kindes und die
Sterbeurkunde des Elternteils vorzulegen. Besteht eine Vormundschaft, ist hierüber ein Nachweis zu
erbringen.
Anlage: Angaben zu den Begleitpersonen (Anlage zum Antrag "Begleitetes Fahren mit 17 Jahren")