Absender: Eingangsdatum: Antrag "Begleitetes Fahren ab 17 Jahren" Landkreis Teltow-Fläming Straßenverkehrsamt Am Nuthefließ 2 14943 Luckenwalde 1. Antragsteller Name: Vorname: geboren am: 2. Benennung Begleitperson Name, Vorname, Adresse: Name, Vorname, Adresse: Name, Vorname, Adresse: Die Zustimmung der benannten Begleitpersonen und deren Bestätigung über die Kenntnis der Voraussetzungen und Anforderungen an die Begleitperson sind beigefügt. Die Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des "Begleiteten Fahrens ab 17 Jahren" entsprechend § 48b Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) stimme ich zu (hierzu zählen z. B. Eintragungen im Fahreignungsregister, amtliche Unfalldaten der Polizei, falls es bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres zu Unfällen kommt sowie die Kontaktdaten für Befragungen im Rahmen der Evaluation). Ich beantrage die Ausfertigung eines Kartenführerscheins zum Zeitpunkt des Erreichens des 18. Lebensjahres. Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers: 3. Zustimmung der gesetzlichen Vertreter Name: Vorname: geboren: Name: Vorname: geboren: Ich bin damit einverstanden, dass die oben genannte Person (Antragsteller) am "Begleiteten Fahren ab 17 Jahren" teilnimmt. Ort, Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters: Ort, Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters: Der Antrag ist von beiden gesetzlichen Vertretern (Sorgeberechtigten) zu unterschreiben. Bei Vorliegen des alleinigen Sorgerechtes ist ein entsprechender Nachweis in Form eines Urteils des Amtsgerichtes oder eines Negativattestes des Jugendamtes des Landkreises Teltow-Fläming bei Antragstellung zu erbringen oder beim Tod eines Elternteils die Geburtsurkunde des Kindes und die Sterbeurkunde des Elternteils vorzulegen. Besteht eine Vormundschaft, ist hierüber ein Nachweis zu erbringen. Anlage: Angaben zu den Begleitpersonen (Anlage zum Antrag "Begleitetes Fahren mit 17 Jahren")