Antrag auf Begleitetes Fahren ab 17 Jahre

Antrag auf Begleitetes Fahren ab 17 Jahre
Ausbildende
Fahrschule:
Geburtsdatum
Geburtsname
Familienname, Vorname
Geburtsort/Staatsangehörigkeit
Art des Ausweisdokuments
Anschrift(Straße, Hausnummer, PLZ,
Ort)
Telefon tagsüber:
Ich beantrage die Fahrerlaubnis Klasse
B
BE
Eintrag Schlüsselzahl 96
___________________________________________________________________________________________________
Freiwillige Angaben über den derzeitigen Gesundheitszustand
a)
b)
c)
ich trage Augengläser
ja
nein
ich bin körperlich behindert
ja
nein
ich habe folgende geistige und körperliche Mängel: (z.B. Epilepsie, Schwindel, Krämpfe, Nervosität, Lähmungen, Hirnverletzungen,
gemindertes Sehvermögen usw.
________________________________________________________________________________________________________
(kurze Angaben)
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Die Ablegung der Prüfung setzt den Besitz eines gültigen Ausweises oder Reisepasses voraus. Die theoretische
Führerscheinprüfung ist grundsätzlich in deutscher Sprache abzulegen. Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben.
Mir ist bekannt, dass falsche Angaben den Widerruf der Fahrerlaubnis rechtfertigen.
( Ort und Datum)
( Unterschrift des Antragstellers)
( Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten)
Notwendige Anlagen:
Ein Lichtbild (biometrisches Passbild)
Kopie Personalausweis oder Pass
Unterschriftsfolie
Sehtestbescheinigung/ augenärztliches Zeugnis nach § 12 Abs. 2, 5 Fahrerlaubnisverordnung (FeV)
Nachweis Erste-Hilfe-Ausbildung
1Beiblatt pro Begleitperson und Beiblatt zum Antrag „Begleitetes Fahren ab 17“
Führerschein- und Ausweiskopie der Begleiter
Nachweis über Fahrerschulung bei Eintrag Schlüsselzahl 96. Der Eintrag ist Gebührenpflichtig (28,60 Euro)
Bürgermeisteramt
(Ort und Datum)
an
Landratsamt Ortenaukreis
Die vorstehenden Angaben, insbesondere die Personenangaben sind geprüft und bestätigt. Ein amtlicher Nachweis über Ort und Tag der
Geburt (z.b. Pass, Geburtsurkunde o.ä.) lag vor. Das beigefügte Lichtbild aus neuerer Zeit stellt den Antragsteller dar
Antragsteller ist gemeldet seit: ____________
Die Antragsdaten wurden erfasst.
Landratsamt Ortenaukreis
Amt 23 - Begleitetes Fahren ab 17 Jahre – 16.01.2017
(Unterschrift)
Beiblatt zum Antrag
„Begleitetes Fahren ab 17“
Antragsteller
Name, Vorname, geb.
1.
Ich beantrage „Begleitetes Fahren ab 17“ .
Als Begleitperson(en) benenne ich
1)
2)
3)
4) __________________________________________________________________________________
Die Zustimmung der benannten Begleitperson(en) und deren Bestätigung über die Kenntnis der
Voraussetzungen und Anforderungen an die Begleitpersonen ist/ sind beigefügt (1 Blatt je Begleiter).
2.
Ich beantrage die Ausfertigung eines Kartenführerscheins mit Vollendung meines 18. Lebensjahres. (Den
Kartenführerschein übersenden wir Ihnen in diesem Fall automatisch zum 18. Geburtstag)
Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers
Zustimmung der gesetzlichen Vertreter
Gesetzliche Vertreter
Name, Vorname, geb.
Name, Vorname, geb.
Ich bin damit einverstanden, dass die oben genannte Person (Antragsteller) „Begleitetes Fahren ab 17“ beantragt.
Mit der/n benannten Begleitperson(en) bin ich ebenfalls einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift der gesetzlichen Vertreter
Ort, Datum Unterschrift der gesetzlichen Vertreter
Anlagen:
Beiblatt zu der/n Begleitperson(en)
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