Beistandschaft für mein Kind

Kreisverwaltung des
Westerwaldkreises
- Jugendamt / Beistandschaften Peter-Altmeier-Platz 1
56410 Montabaur
Dieses Feld wird vom Jugendamt ausgefüllt:
Beistandschaft für mein Kind
Aktenz.: 20 /
Eingangsdatum:
Ich bin


Alleininhaber/in der elterlichen Sorge
betreuender Elternteil, nach § 1713 I Satz 2 BGB (bei gemeinsamen Sorgerecht)
und möchte für mein Kind eine Beistandschaft nach § 1712 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch)
in Anspruch nehmen. Die Beistandschaft soll für folgende Aufgaben gelten:

die Feststellung der Vaterschaft

die Geltendmachung von
Unterhaltsansprüchen
Angaben zum Kind:
Für jedes Kind, für das eine Beistandschaft eingerichtet werden soll, ist ein eigener Antrag auszufüllen
Name:
Vorname:
Geburtstag, -ort:
am
in
Straße:
PLZ / Wohnort:
 Bitte unbedingt Geburtsurkunde und ggf.
Vaterschaftsanerkennungsurkunde beifügen.
Fragebogen zur Beistandschaft
Besteht bei einem anderen Jugendamt eine Beistandschaft?
 ja
 nein
Wurde bei einem anderen Jugendamt eine Beistandschaft beantragt?
 ja
 nein
Bestand zu einem früheren Zeitpunkt bei einem anderen Jugendamt
eine Beistandschaft?
 ja
 nein
Wenn ja:
Bei welchem Jugendamt (Ort, Sachbearbeiter) bestand,besteht oder wurde eine Beistandschaft
beantragt?
Ggf. Aktenzeichen:
1. Personalien der Mutter2:
Name:
Geburtsname:
Vorname:
Geburtstag, und -ort:
am
in
 ledig
Familienstand:
 verheiratet
 getrennt lebend
 geschieden
 verwitwet
seit:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Telefon / Mobil:
Staatsangehörigkeit:
Krankenkasse:
Öffentliche
Sozialleistung:
 Sozialhilfe / ALG
 Unterhaltsvorschuss
 Sonstige Leistung:
Zahlende Stelle:
Weitere Kinder der Mutter:
Name, Vorname:
Geburtstag
Kind:
Kind:
Kind:
Kind:
Geburtsort
Im Haushalt der Mutter:
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
 Bitte Kopie des Personalausweises des Antragstellers beilegen!!!
_______________________
2
Falls die Beistandschaft von einem Vater in Anspruch genommen wird, hier bitte seine Personalien eintragen.
2. Angaben zum Vater3 meines Kindes:
Name:
Geburtsname:
Vorname:
Geburtstag, und -ort:
am
in
 ledig
Familienstand:
 verheiratet
 getrennt lebend
 geschieden
 verwitwet
seit:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Telefon / Mobil:
Staatsangehörigkeit:
Krankenkasse:
Arbeitgeber:
Einkommen:
(Brutto/Netto soweit bekannt)
Vermögen:
(Haus-, Grundbesitz usw.
soweit bekannt)
Öffentliche
Sozialleistung:
 Arbeitslosengeld / -hilfe
 Sozialgeld
 Krankengeld
 Rente
Zahlende Stelle:
Weitere unterhaltsberechtigte Personen (Kinder des Vaters):
Name, Vorname:
Geburtstag
Kind:
Kind:
Kind:
Kind:
Geburtsort
Im Haushalt der Vaters:
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
in
 ja
 nein
________________________
3
Falls die Beistandschaft vom Vater des Kindes in Anspruch genommen wird, hier bitte die Angaben zur Mutter
des Kindes eintragen.
3. Angaben zum Unterhalt:
Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, Unterhalt?:
Wenn ja:  regelmäßig
 unregelmäßig
Zahlungen der letzten drei Monate:
 ja
 nein
in Höhe von mtl._______EUR; seit:___________
am
am
EUR
am
EUR
EUR
Ggf. letzte Zahlung am:______________ in Höhe von:___________EUR
Wenn nein:
Warum wurde kein Unterhalt gezahlt?
Ist der andere Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss, -vergleich oder
beurkundete Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt verpflichtet?
 ja
 nein
Wenn ja:
Bitte entsprechenden Unterhaltstitel / Urkunde unbedingt im Original
(„Vollstreckbare Ausfertigung“) beifügen.
Wenn nein:
Ist eine Unterhaltsklage erhoben worden?
 ja
 nein
Ggf. bei welchem Gericht?_____________________ Aktenzeichen:______________
Mit welchem Erfolg?____________________________________________________
Wurde ein Rechtsanwalt mit der Durchsetzung der Unterhaltsansprüche des Kindes beauftragt?:
 nein
 ja, Name und Anschrift:
Mit welchem Ergebnis?
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Meine Bankverbindung lautet:
Bank:
Kontoinhaber/in:
IBAN:
BIC:
( IBAN und BIC finden Sie auf Ihrer Bankkarte oder dem Kontoauszug)
Der andere Elternteil soll die Unterhaltszahlungen direkt an mich vornehmen:
 ja
oder
Ich möchte, dass der andere Elternteil nur noch an das Jugendamt zahlt und eingegangene
Zahlungen von dort an mich weitergeleitet werden:
 ja
Weitere Angaben zum Antrag auf Beistandschaft: ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hinweis:
Über die Möglichkeit, Unterhaltsvorschussleistungen in Anspruch zu nehmen, können Sie durch die Kollegen der
Unterhaltsvorschusskasse oder das Jugendamt im Allgemeinen informiert werden.
Erklärung:
Ich erkläre, dass die zuvor gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und dass das
Kreisjugendamt Montabaur ermächtigt ist, die für die genannten Angaben personenbezogenen Daten zu speichern und zu verwenden.
Die mit der Antragstellung erteilten Befugnisse an den Beistand (wie nachfolgend aufgeführt)
habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden, dass der Beistand
in meiner Angelegenheit tätig wird.
Der Beistand hat u.a. folgende Befugnisse, die ich zur Kenntnis genommen habe:






die Vertretung des Kindes in einem Prozess
das Einlegen von Rechtsmitteln
Herabsetzung der Unterhaltsverpflichtung
Stundung und Zwangsvollstreckungsverzicht
das Erstellen einer Strafanzeige wegen Unterhaltspflichtverletzung
die Einleitung von Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (ein evtl. Kostenrisiko für mein
Kind ist mir bekannt)
 Führung von Unterhaltsklagen (ein evtl. Kostenrisiko für mein Kind ist mir bekannt)
 Einziehung des Unterhalts auf ein Konto der Kreisverwaltung Montabaur bzw.
Zustimmung zu Direktzahlungen
 Weiterleitung der Unterhaltszahlungen an die entsprechenden Stellen, soweit für das
Kind staatliche Leistungen (Arbeitslosengeld II, Unterhaltsvorschuss, wirtschaftliche
Erziehungshilfe) gewährt werden
Der Beistand gibt auf Anfrage dem betreuenden Elternteil jederzeit Auskunft über den
aktuellen Stand der geführten Beistandschaft.
Informationsverpflichtungen des betreuenden Elternteils gegenüber dem Beistand
sind grundsätzlich gegeben, wenn:






für die Höhe des zu bemessenden Unterhalts wesentliche Änderungen eintreten
der Unterhalt nicht oder nicht in voller Höhe gezahlt wird (Direktzahlung)
das Kind/die Kinder nicht mehr im Elternhaus wohnt/wohnen
sich der Nachname des Kindes oder des betreuenden Elternteils ändert
sich der Familienstand ändert
sich die Anschrift ändern
________________________________________________________________________
Datum
Unterschrift

Download Report