Anmeldung zur Theorieprüfung für Motor

Sicherheitsdirektion
Strassenverkehrsamt
Gesuch um Erteilung eines Schiffsführerausweises
Stand 07.03.2016
A Motorschiffe mit Maschinenantrieb
B Fahrgastschiffe
C Güterschiffe
E Schiffe mit besonderer Bauart
Umschreibung ausl. Schiffsführerausweis
D Segelschiffe
Aktuelles Farbfoto
(Format ca. 35 x 45 mm)
1. Personalien (identisch mit ID, Reisepass oder Ausländerausweis)
Name (Blockschrift):
KEIN PC-FOTO
Vorname(n):
Foto an praktische
Strasse, Nr.
Führerprüfung
PLZ
mitnehmen und
Wohnort:
Experten abgeben
Heimatort/Kanton
(Ausländer Heimatstaat)
Geburtsdatum:
(Tag/Monat/Jahr)
weiblich
Früherer Wohnort
männlich
bis

E-Mail:
Unterschrift Gesuchsteller (innerhalb dieses Feldes)
Bestätigung der Identifikation bzw. der Personalien
Datum:
G esuchskontrolle
(Aus zuf üllen durc h die zus tändige Beh örd e)
Stempel und Unterschrift:
ADM AS
Arz t
Kontrollfahrt
Fahrpraxis
Auflagen
(Reg.-Nr.)
2. Krankheiten, Gebrechen und Süchte
2.1 Leiden Sie an einer nicht folglos ausgeheilten:
- Krankheit der Atmungsorgane?
- Krankheit des Herzens oder der Blutgefässe?
- Nierenkrankheit?
- Nervenkrankheit?
- Krankheit der Bauchorgane?
- Unfallverletzung?
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
2.2 Leiden oder litten Sie jemals an:
- Ohnmachtsanfällen?
- Schwächezuständen?
- Süchten (Alkohol, Betäubungs- oder Arzneimittel)?
- Psychischer Erkrankung?
- Epilepsie oder epilepsieähnlichen Anfällen?
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
4.5 Pupillenmotorik
Liegt eine Anisokorie vor?
Lichtreaktion  prompt (beidseitig)
2.4 Waren Sie je in einer Heilstätte für Alkoholkranke
hospitalisiert?
ja
nein
Resultat
2.5 Haben Sie je eine Entziehungskur wegen
Rauschgift durchgemacht?
ja
nein
2.6 Waren Sie je in einer psychiatrischen Klinik
hospitalisiert?
ja
nein
2.7 Haben Sie andere Krankheiten oder Gebrechen,
die Sie am sicheren Führen eines
Motorfahrzeuges hindern könnten, ggf. welche?
ja
nein
2.8 Verfügen Sie beidseitig über ein normales
Hörvermögen (ohne Hörapparat)?
nein
ja
2.9 Bemerkungen:
3. Stehen Sie unter Beistandschaft?
ja
nein
2.3 Ist Ihres Wissens Ihr Blutdruck normal?
Wenn nein:  zu hoch  zu niedrig
4. Sehtest (gültig 24 Monate) Auszufüllen durch einen ermächtigten Optiker oder Arzt
4.1 Sehschärfe: Fernvisus unkorrigiert
korrigiert
R:
L:
R:
L:
4.2 Horizontales Gesichtsfeld:
 keine Einschränkung  ≥ 140°
 < 140°
Ausfälle:
 nein
 ja:
rechts
 links
4.3 Augenbeweglichkeit
 nach rechts oben, rechts, rechts unten, links oben, links,
links unten geprüft
Doppelbilder:
 nein
ja, Blickrichtung___________
4.4 Stereosehen
Bestehen wesentliche Einschränkungen?
 ja
 nein
 ja
 nein
 verzögert oder fehlend
 Anforderungen der Gruppe___________erfüllt.
 ohne Sehhilfe
 mit Brille oder Kontaktlinsen
 nur mit augenärztlicher Zustimmung
Bemerkungen / Stempel und Unterschrift:
Datum:
5. Fahrschul-Infos
Fahrschule erteilt durch:_________________________________________
Name und Adresse des Beistands:____________________________________
Tel.:
Zur Prüfung verwendetes Schiff: ZG
Wer vorsätzlich durch unrichtige Angaben, Verschweigen erheblicher Tatsachen oder Vorlage falscher Bescheinigungen einen Ausweis erschleicht, wird bestraft
(Art. 97 Abs. 1 lit. d SVG) und hat mit dem Entzug des Ausweises zu rechnen (Art. 16 SVG).
Datum:_____________________
Unterschrift:_________________________________________________
Für Minderjährige oder der Beistandschaft unterliegende Personen die gesetzliche Vertretung (Vater, Mutter oder Beistand):______________________________
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6. Besondere Hinweise
Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass praktische Motor- oder Segelschiffsprüfungen vom 1. April bis
zum 31. Oktober stattfinden.
Beim Umtausch eines ausländischen Schiffsführerausweises bitten wir Sie um Bekanntgabe des genauen
Datum der Schiffsführerprüfung.
[ TT __________  MM __________  JJ __________ ]
7. Gesuch um Absolvierung der praktischen Schiffsführerp rüfung in einem anderen Kanton
Kategorie:
_______________________
Prüfung:
praktisch
theoretisch
Prüfungskanton:
_______________________
Prüfungsort: ______________________________
Gewässer:
_______________________

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