Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Alters- und Behindertenamt Office des personnes âgées et handicapées Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon +41 31 633 42 83 Telefax +41 31 633 40 19 www.gef.be.ch [email protected] Anmeldung für eine VIBEL-Abklärung im Kanton Bern Diese Anmeldung gilt als Antrag für eine Abklärung des behinderungsbedingten Unterstützungsbedarfs mit dem Abklärungsinstrument VIBEL. Nach Eingang Ihrer Anmeldung und deren Prüfung werden Sie so bald wie möglich kontaktiert. 1. Personalien 1.1 Familienname 1.2 Vorname ☐ weiblich 1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 1.4 Sozialversicherungsnummer 1.5 Sprache ☐ deutsch ☐ ☐ männlich französisch Weitere: ______________________________ Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern 1.6 Zivilrechtlicher Wohnsitz (Adresse, unter welcher Sie bei Ihrer Wohngemeinde angemeldet sind) Zivilrechtlicher Wohnsitz im Kanton Bern: ☐ ja, seit ______________ (Geburt oder Datum) ☐ nein Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort 1.7 Postadresse / Aufenthaltsort (falls abweichend vom zivilrechtlichen Wohnsitz) Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Bei Aufenthalt in einer Institution: Name der Institution 1.8 Erreichbarkeit Telefonnummer E-Mail Besteht eine Beistandschaft? ☐ ja ☐ nein Besteht ein Vorsorgeauftrag nach ZGB 360ff? ☐ ja ☐ nein 2. Zugehörigkeit zur Zielgruppe Haben Sie eine Rente der Invalidenversicherung (IV)? ☐ ja ☐ nein Haben Sie eine Hilflosenentschädigung der Invaliden,Unfall- oder Militärversicherung? ☐ ja ☐ Wenn ja, legen Sie dieser Anmeldung eine Kopie der Ernennungsurkunde zur Beistandschaft oder des Vorsorgeauftrags bei. Wenn ja, legen Sie dieser Anmeldung eine Kopie der Verfügung der IV-Rente und/oder der Verfügung der Hilflosenentschädigung bei. nein 3. Ermächtigung zur Weitergabe der Personendaten Wenn Sie eine VIBEL-Abklärung im Kanton Bern beantragen und dieses Formular unterzeichnen, ermächtigen Sie das ALBA, Ihre Personendaten der unabhängigen Abklärungsstelle zur Verfügung zu stellen. Seite 3 von 3 Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern 4. Unterschrift/Beilagen Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass sämtliche Angaben in diesem Formular und in den dazugehörigen Beilagen wahrheitsgetreu und vollständig sind. Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift antragstellende Person Unterschrift gesetzliche Vertretung (falls vorhanden) Name, Adresse und Kontaktdaten der gesetzlichen Vertretung: (falls vorhanden) Name Vorname Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefonnummer E-Mail Bemerkungen Wir bitten Sie, alle Angaben auf Richtigkeit und Vollständigkeit zu prüfen und die erforderlichen Unterlagen beizulegen. Besten Dank! Beilagen (bitte ankreuzen): - ☐ Erkennungsurkunde zur Beistandschaft - ☐ Vorsorgeauftrag (falls vorhanden) - ☐ Verfügung Rente der IV - ☐ Verfügung Hilflosenentschädigung der IV/UV/MV Weitere - ☐ _______________________________________ Seite 3 von 3