Erklärung zur Übertragung des Anspruchs auf

Kranken-/Pflegeversicherten-Nr.
Name, Vorname der/des Versicherten
Knappschaft
Erklärung zur Übertragung des Anspruchs auf Krankengeld bei Erkrankung des Kindes auf
den anderen Elternteil/Lebenspartner
Erklärung des Mitglieds
Wir bestätigen, dass mein Ehepartner (bei Lebenspartner der leibliche Vater oder die leibliche
Mutter) des Kindes
noch kein Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
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(Name, Vorname des Kindes)
____ (Anzahl der Tage) Tage Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
_________________________________________________________________________
(Name, Vorname des Kindes)
erhalten hat.
Wir beantragen die Übertragung der noch zustehenden Anspruchstage auf
______________________________________________________________________________________
(Name, Vorname des Ehepartners oder des Lebenspartners)
11981.01
Die zuständige Krankenkasse meines Ehepartners/Lebenspartners und leiblicher Vater oder
leibliche Mutter des Kindes ist die
Krankenkasse: __________________________________________________________________
Anschrift:
__________________________________________________________________
Mitglieds-Nr.:
____________________________________________________________
________________________________
____________________________________
(Datum, Unterschrift des Mitglieds)
(Datum, Unterschrift des Ehepartners/Lebenspartners)
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Kranken-/Pflegeversicherten-Nr.
Name, Vorname der/des Versicherten
Bestätigung der Krankenkasse des Ehepartners/Lebenspartners
Mitglied:
________________________________________________________________
(Name, Vorname)
Geburtsdatum: ________________________________________________________________
Krankenversichertennummer: _____________________________________________________
Der Übertragung des Anspruchs nach § 45 SGB V stimmen wir zu.
Ersatzansprüche entsprechend gemäß § 105 SGB X werden anerkannt.
Der Übertragung des Anspruchs nach § 45 SGB V wird nicht zugestimmt, weil
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Das Mitglied hat im Kalenderjahr _______________ kein Krankengeld nach § 45 SGB V
erhalten.
Das Mitglied hat im Kalenderjahr _______________für __________ Arbeitstage Krankengeld
nach § 45 SGB V erhalten.
____________________
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(Datum)
(Stempel und Unterschrift)
Bestätigung des Arbeitgebers des Mitglieds
Hiermit wird durch den Arbeitgeber __________________________________________________
für den/die Arbeitnehmer/in _________________________________________________________
bestätigt, dass er/sie über die Höchstanspruchsdauer hinaus zur Pflege des erkrankten Kindes
_____________________________________________________________________________________freigestellt
wird.
(Name, Vorname des Kindes)
____________________________
(Datum)
______________________________________________________________________________
(Stempel der Firma und Unterschrift)
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