Absender: Tel.: / Mobil.: / Email.: An das zuständige Betreuungsgericht Betreuungsanregung – bitte nach Möglichkeit vollständig ausfüllen! Sehr geehrte Damen und Herren, Ich bin/ wir sind _____________________________________ der/des Betroffenen Ich/ wir rege(n) an für: Herrn Frau Vorname/Name geb.am / Ort Familienstand Anschrift Telefon / Mobil / Email eine Betreuerin/ einen Betreuer zu bestellen, weil die / der Betroffene insbesondere folgende Angelegenheiten nicht selbst regeln kann: Aus meiner/ unserer Sicht sollte die Betreuerin / der Betreuer für folgende Aufgabenkreise bestellt werden, weil sonstige Hilfen (Angehörige, Pflegedienste, Beratungsstellen…) nicht ausreichen und/ oder abgelehnt wurden und rechtlicher Vertretungsbedarf besteht: Stand: September 2015 Vermögenssorge Gesundheitsfürsorge Wohnungsangelegenheiten freiheitsentziehende Maßnahmen /Unterbringung Aufenthaltsbestimmung sonstige / bitte benennen __________________________________________________ Die/der Betroffene hat aufgrund folgender Behinderung oder Erkrankung die Fähigkeit verloren, sich um ihre / seine Angelegenheiten zu kümmern: wenn möglich ärztliches Attest beifügen Es sind folgende Verfügungen vorhanden (bitte Kopie beifügen!) Vorsorge-Vollmacht Bankvollmacht sonstige Wer wurde bevollmächtigt? Patientenverfügung Betreuungsverfügung Trotz Vollmacht ist eine Betreuung erforderlich weil: Haus-/ Facharzt ist meines/ unseres Wissens: Anschrift Telefon Die/ der Betroffene hat von der Betreuungsanregung Kenntnis keine Kenntnis Die/ der Betroffene ist mit einer Betreuerbestellung einverstanden. nicht einverstanden. Die/ der Betroffene befindet sich zur Zeit nicht in ihrer/ seiner üblichen Umgebung, sondern Stand: September 2015 im Krankenhaus im Heim sonstiges Aufenthalt unbekannt voraussichtlich bis: Adresse: Zur amtsärztlichen Begutachtung/ richterlichen Anhörung kann die/ der Betroffene kommen: ja nein, weil (z. B. körperliche Schwäche, Weigerung/ Ablehnung…) Die/ der Betroffene ist der deutschen Sprache mächtig. nicht mächtig. Die Zuziehung eines Dolmetschers ist erforderlich. Sprache? Ein Anhörungs- und/ oder Untersuchungstermin kann vermittelt werden durch: Name Anschrift Telefon Beziehung zur/ zum Betroffenen (z.B. Ehefrau, Mutter, Bekannte, …): Als Angehörige(r) bzw. Vertrauensperson(en) ist/ sind folgende Person(en) bekannt: Vorname, Name, Beziehung z. Betroff. Straße, Ort Telefon (z.B. Ehefrau, Mutter, Bekannte, …) Als BetreuerIn könnte in Betracht kommen (falls kostenpflichtiger Berufsbetreuer erforderlich, kurze Begründung): Stand: September 2015 Eine Eilmaßnahme (vorläufige Betreuerbestellung) ist nicht notwendig aus folgendem Grund notwendig (in diesem Fall grundsätzlich bitte aussagefähiges und eine Diagnose beinhaltendes ärztliches Attest beifügen!): Ort, Datum Unterschrift Stand: September 2015