Innere Medizin Peptische Ulkuskrankheit Gastrointestinalblutungen: Diagnosen bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt: 24,3% Duodenalulcus 23,4% Magenerosionen ... Früher waren solche Blutungen die Domäne der Chirurgie; man hat die Blutungen umstochen und damit zum Stillstand gebracht, man hat Ulci reseziert usw. Heute wird fast ausschließlich mit Endoskopie diagnostiziert und therapiert, nur bei einer akuten spritzenden Blutung muss man noch operieren, aber nur, wenn man unter Endoskopie mit Spritzen von gerinnungshemmenden Mitteln (Suprarenin), Spülung usw. die Blutung nicht nach einigen Minuten zum Stillstand kriegt. Einteilung nach Forrest: - Ia spritzend - Ib sickernde Blutung - IIa nicht-blutendes, sichtbares Gefäß - IIb Koagel - III ohne Zeichen stattgehabter Blutung Behandlung der Ulkusblutung: - Endoskopie so früh wie möglich - Forrest Ia-IIb-Blutungen werden endoskopisch therapiert, soweit es geht - Die endoskopische Behandlung verhindert die weitere Blutung, senkt die Mortalität signifikant, kann meist eine OP vermeiden. Erfolgt die Blutung schnell und mit mehr als einem Gramm% Blut, sieht man dies als Teerstuhl. Die ganze Stuhlsäule ist bei Teerstuhl charakteristisch schwarz verfärbt, was von der Denaturierung des Hämoglobins durch die Magensäure kommt (es entsteht schwarzes Eisenoxid). Der Magenulkus bei unserem vorgestellten Patienten verursachte monatelang gürtelförmige Rückenschmerzen, die etwa in Magenhöhe stark nach vorne ausstrahlten. Der Patient wurde zuerst mit Voltaren (und H2-Hemmern) behandelt, was natürlich gefährlich bei einem vorher schon austherapierten Ulkus ist, da nichtsteroidale Antiphlogistika die Magenschleimhaut zerstören können. Bei einer Antrektomie entfernt man das Antrum des Magens, und damit die Gastrinzellen. Diese Operation wurde früher häufig, wird aber heute nur noch sehr selten bei bestimmten Konstellationen durchgeführt. Bei Billroth I verbindet man das Duodenum mit dem Magenstumpf, bei Billroth II verbindet man den Magenstumpf mit einem etwas distaleren Teil des Duodenums, während man den ehemals proximalen Teil blind verschließt, um den Gallen- und Pankreaszugang zu wahren. Das Problem an dieser früher recht häufig durchgeführten OP ist, dass trotzdem noch Gastrin aus eventuell übriggebliebenen Antrumzellen sezerniert wird, wodurch die Funduszellen auch weiterhin fleißig Magensäure produzieren. Es kann zu einer ganzen Reihe von Ulzera, Verschlüssen oder Leckstellen in Folge dieser OP kommen, womit man sich heute noch bei vielen Patienten herumschlägt. Winzige Antrumreste können tatsächlich für eine normale Magensäuresezernierung sorgen, so dass die Patienten blöderweise einen fast normalen Magen-pH haben. Bilroth I und II-operierte Mägen muss man ständig endoskopisch überwachen, um eine Prävention des Magenkarzinoms zu betreiben. Früher sah man die Ulzera als ein Problem der Magensäure an, heute (seit Ende der 80er, Anfang der 90er) ist es eine Infektionskrankheit von Helicobacter pylori... die Magensäure kann die Entstehung natürlich begünstigen, aber wer keine Helicobacter hat, hat auch keinen Ulcus. Infektionserkrankungen mit Helicobacter pylori: - 6-20% der H.p.-Infizierten erkranken an einem PU (peptischen Ulcus) - H.p.-infiziert bei Duodenalulcus 90-95%, bei Magenulcus 50-70% - Praktisch keine Reinfektionsrate nach Eradikation. - Ulkusrezidiv nach 1 Jahr, wenn nach Therapie noch H.p.-positiv etwa 90%, wenn negativ ~5%. Evidenzbasierte konservative Therapie: Evidenzbasiert heißt, dass man sich in seiner Handlungsweise von Studienergebnissen leiten lässt. Grad der Empfehlung nach Evidenz: A Ia Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten Studien Ib mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie B IIa mindestens eine kontrollierte, nicht-randomisierte Studie IIb mindestens eine quasi-experimentelle Studie III Deskriptive Studie (d.h. Fallstudie, Korrelation) C IV Expertenmeinung, Consensusmeinung („Eminenzbasierte Medizin“) Therapieempfehlungen, wenn H.p.-positiv: Eradikation 2 Antibiotika + PPI (7 Tage) ... anschließend weiter PPI Therapieversager: alternative Schemata (empfohlen, aber kaum Untersuchungen) A (Evidenzgrad) A C C Therapie 1 (first-line-Therapie): Omeprazol (PPI) 2 x 20mg Metronidazol 2 x 400mg Clarithromycin (Makrolid) 2 x 500mg 7 Tage; ohne Resistenzprüfung zu erwartende Eradikationsrate: 90-95% NW-Rate <5% Probleme bei der Therapie: 1. Compliance 2. Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag) 20-30% 3. primäre Antibiotikaresistenz Metronidazol (weils häufig verwendet wird) ca. 30% Clarithromycin 7-14% 4. sekundäre Resistenzentwicklung Therapie 2 (second-line-Therapie): Omeprazol 2x 20mg Metronidazol 3 x 400mg Tetrazyklin 4 x 500mg CBS (kolloidales Bismut) 4 x 120mg 7 Tage, vorher Resistenzprüfung zu erwartende Eradikationsrate 70-80% Therapie 3: Omeprazol Amoxycillin ... irgendwas noch 2 x 20mg 2 x 400mg 7 Tage, vorher Resistenzprüfung zu erwartende Eradikationsrate 87% Helicobacter pylori-Diagnostik: - CLO-Test, 13C-Atemtest, Stuhlantigentest - Kontrolle bei therapierefraktärem Verlauf (13C-Atemtest frühestens 4 Wochen nach Therapieende bzw. 7 Tage nach Absetzen von PPI), z.B. mit Stuhlantigentest - Kultur aus Magenbiopsie bei Verdacht auf Antibiotikaresistenz# Prävalenz H.p.-negativ in den USA: Jahr 1996 Ort Houston 1998 1999 Rochester Multicenter n 100 145 144 2394 Typ H.p. (-) % DU 1 GU 8 DU 39 DU 27 Dasselbe kann man in Europa beobachten; es treten jetzt wieder vermehrt Helicobacter-negative Ulcera auf... naja, nicht mehr, aber es ist ein höherer Prozentsatz, da die Prävalenz von H.p. sinkt. Ursachen der H.p.-negativen Ulkuskrankheit: - Idiopathisches H.p.(-)-Ulcus - NSAID-Einnahme - M. Crohn, Lymphom, ... Therapieempfehlungen bei H.p.(-) Ulcus: PPI-Dauerbehandlung A Rauchen beenden A Ulkuschirurgie ? NSAID-assoziiert: Epidemiologie: - ca. 15-20 Mio. Menschen in den USA nehmen regelmäßig NSAID - Dyspepsie 50%, Erosionen 50%, GU 12-30%, DU 12-19%, Ulzera mit Blutung / Perforation 1-3% - Hospitalisation RR 5,5 Tod RR 4,0 - andere Risikofaktoren: Alter, Ulkusanamnese, Komedikation mit Antikoagulantien / Kortikosteroiden, ... Therapieempfehlungen bei NSAID-assoziierten: NSAID absetzen A ... + PPI (> Misoprostol > H2-Antagonist) A Eradikation wenn H.p. (+) B Sprue Bei Patienten mit Zöliakie / einheimischer Sprue (Form beim Kind / Erwachsenen) wird die Erkrankung oft erst nach jahrelangen Durchfällen diagnostiziert. Es handelt sich um eine gluteninduzierte Enteropathie mit genetischer Disposition, gehäuft bei Patienten mit z.B. Neurodermitis oder anderen Autoimmunkrankheiten. Die Immunreaktion gegen das im Gluten enthaltene Gliadin (diagnostisch: Bestimmung von Gliadin-AK) führt zu einer Enteritis mit Zottenatrophie, Störung der resorptiven und digestiven Darmfunktion. Vor allem Fett und alle fettlöslichen Vitamine (A, D, K, K = Gerinnungsfaktoren, schlechter Quick-Wert) können kaum noch aufgenommen werden, es kommt zu Steatorrhö (=Fettstühle) mit über 7 Gramm Fettausscheidung pro Tag. Oft liegt oder lag ein psychomotorischer Entwicklungs- und Wachstumsrückstand vor. Die Therapie besteht „einfach“ aus glutenfreier Kost, also keine Nahrungsmittel, die Roggen, Weizen, Hafer, Gerste, Grünkern oder irgendwelche Spuren davon enthalten. Erstaunlicherweise enthalten sogar Wurstkonserven, Sojasoßen usw. fast immer Spuren von glutenhaltigen Nahrungsmitteln. Einheimische Sprue - Definition: Mukosale Transformation im proximalen Dünndarm. Permanente Intoleranz von Gliadin, der toxischen Komponente des Glutens, Ansprechen auf glutenfreie Diät, sofortige Verschlechterung bei Aufnahme von Gluten. Epidemiologie: Prävalenz (klinisch) 1:300 bis 1:1000 Prävalenz (serologisch) 1:100 bis 1:500 Häufiger mono- / oligosymptomatisch. Bei vielen Patienten wird die Erstdiagnose noch im Alter von über 50 Jahren gestellt. Mukosale Transformation: - Verlust des Zottenreliefs im Dünndarm - kompensatorisch verlängerte und vergrößerte Krypten mit hochgradig gesteigerter mitotischer Aktivität in der Proliferationszone - Proximo-distaler Gradient, ggf. „patchy“, d.h. mosaikartig gesunde und kranke Schleimhaut, man kann gesunde Schleimhaut biopsieren, obwohl einen Zentimeter daneben kranke ist. - Enterozytenmigrationszeit 1-2 Tage (normalerweise 3-5 Tage) - Schädigung und Abflachung der Enterozyten mit Verlust / Reduktion der Enzymausstattung funktionell: - Reduktion der Resorption - Sekretion von Wasser, Elektrolyten und Energieträgern - Störung der epithelialen Barriere i.B. der tight junctions (leckflux-bedingte Diarrhoe) Klinik - Erwachsene: - Diarrhoe, großvolumige Fettstühle, Blähbauch, Flatulenz - Gewichtsverlust, Anämiesymptome, Glossitis (Zungenbrennen), Stomatitis aphthosa, glatte Zunge, Ödeme, Aszites - Hautveränderungen: faltig, schuppend, trocken; Rhagadenbildung (Vitamin B12 fehlt), Hyperpigmentierung - Osteomalazie (Vitamin D fehlt), Myopathie, Blutungsneigung (Vitamin K fehlt) - psychologische / psychiatrische Symptome (Depression, Schizophrenie, Korsakov, Neurasthenie, Epilepsie), Paraesthesien, Karpopedalspasmen - verzögerte Menarche, frühe Menopause, Amenorrhoe, Infertilität, Potenzstörung, Fehlgeburten Anamnestische Angaben zur Kindheit: - Durchfallerkrankungen im frühen Kindesalter - Zahnentwicklung gestört - Erlernen des Laufens verzögert - Alter bei Einschulung - Körpergröße - Schulsportbefreiung Extraintestinale Manifestationen: Organsystem Hämatopoese Symptom Anämie, Hämorrhagie Thrombozytose Endokrinium Amenorrhoe, Infertilität sek. Hyperparathyreoidismus Dermatitis herpetiformis Duhring Petechien, Ödeme Erhöhte Transaminase Haut Leber Ursache Fe, Folat-, B12-Mangel, Hypoprothrombinämie, Hyposplenismus ? Ca- und Vitamin DMangel Granuläre IgA-Ablagerungen ... ? Das Problem bei einer länger unerkannten Sprue ist auch, dass sich öfters Lymphome entwickeln. Allerdings muss man andererseits auch ein intestinales Lymphom ausschließen, und zwar bis hin zur diagnostischen Laparotomie, wenn sich die vermeintliche Sprue therapieresistent zeigt. Manifest Asymptom. Latent Potentiell Sprue-like Andere Krankheit IEL + + + + (+) - SH-Transf. + + + - CIA + + + + - Serologie + + + - Klinik + + + IEL = intraepitheliale Lymphozyten CIA = celiac-like intraepithelial intestinal antibody SH = Schleimhaut Auch asymptomatische Sprue-Patienten müssen wegen der Lymphomgefahr eine glutenfreie Diät einhalten. Dünndarmerkrankungen mit hyperregeneratorischer Transformation: - IgA-Mangelsyndrom - tropische Sprue - akute infektiöse (bes. virale) Enteritiden, M. Whipple - Parasitosen (Giardia lamblia, Kryptosporidien) - Eiweißintoleranz des Säuglings (Kuhmilch, Soja) - eosinophile Enteritis - Graft-versus-Host-Krankheit - intestinales Lymphom - bakterielle Überbesiedlung Maßnahmen: - theoretische und praktische Diätanleitung für eine lebenslange glutenfreie Diät - verboten: - Weizen (Brot, Kuchen, Kekse) - Roggen (Teigwaren - Nudeln) - Gerste (Grieß) - ... - mittelkettige Triglyceride (MCT-Fette, 20-30 g/d), die können gut auch ohne Zotten aufgenommen werden - initiale Laktose- / Sucrose-Intoleranz oft vorhanden, deshalb anfangs milchzuckerfreie Ernährung - anfangs i.v. Kalzium, Magnesium, Eisen, Vitamine - verweisen an die deutsche Zöliakiegesellschaft e.V. - Knochendichtemessung - Bei ca. 30% funktioneller Hyposplenismus; Impfung gegen Pneumokokken. - 70% Besserung innerhalb von 2 Wochen; Rest: progressive Verschlechterung, Diätcompliance, zusätzliche Pankreasstörung, intestinales Lymphom <Hier fehltn Tag> Toxisches Megakolon Offensichtlich die direkte Fortsetzung der Vorlesung gestern. Ein toxisches Megakolon tritt als lebensbedrohliche Komplikation von Colitis ulcerosa, M. Crohn und pseudomembranöser Kolitis auf und verursacht ein schmerzhaft aufgetriebenes akutes Abdomen, Subileus, Schock, hohes Fieber, Tachykardie. Therapie: - engmaschiges Monitoring von Klinik (inkl. wiederholte Visite) - Antibiotika (Mezlocillin + Aminoglykosid + Metronidazol / Ciprofloxacin + Metronidazol) - Corticosteroide i.v. bei CED - Cyclosporin bei schwerer steroidrefraktärer Colitis Therapieverlauf: 1. Wenige Patienten zeigen keine Besserung, dann OP innerhalb von 2-5 Tagen 2. 25% prompte Besserung 3. Mehrzahl: Besserung nach 2 Tagen Besserung erkennbar an: - Flüssigkeits und Transfusionsbedarf geringer - Zeichen des toxischen Krankheitsbildes geringer - Dilatation des Darmes geringer - Normalisierung der Laborwerte Operation bei: - Zeichen der Perforation - Transfusionsbedarf steigt - Zeichen des toxischen Krankheitsbildes zunehmend - ... Mortalität: <1976 zwischen 19% (chirurgische Therapie) und 27% (konservative Therapie), nach 1980 Mortalität unter 2% bei beiden Therapien. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn / Enteritis regionalis Crohn: Bei M. Crohn findet man oft „skip lesions“, d.h. ein Darmabschnitt ist befallen, der nächste gesund, der übernächste befallen und so weiter. Läsionen zeigen sich häufig als Pflastersteinrelief, das durch viele kleine, nebeneinanderliegende, eingesenkte Ulzerationen entsteht, für den Radiologen im Röntgen mit Kontrastmitteleinlauf pathognomonisch, aber auch im Operationspräparat dann gut sichtbar. Skip lesions oder Pflastersteinrelief treten nie bei Colitis ulcerosa auf. Auch bilden sich, bei vielen Patienten sogar als Erstmanifestation, multiple, manchmal Abszesse bildende, Fisteln, und zwar praktisch überall. Sehr lästig, können schlecht behandelt werden. Bilden sich perianal, entero-vaginal, entero-enteral usw. Als extraintestinale Manifestationen treten Entzündungen der Sakroiliakalgelenke auf (Sakroiliitis), wodurch röntgenologisch die Fugen verschwinden, etwas häufiger bei Crohn als bei Colitis ulcerosa. Auch die Wirbelgelenke, v.a. im Lendenbereich, können betroffen sein und versteifen. Maligne Entartungen: Einige Jahre nach der Erstmanifestation bei M. Crohn hat der Dickdarm in der Regel jede Funktion eingebüßt und imponiert im Röntgen nur noch als starres Ofenrohr ohne Haustren; dann sollte er eigentlich operativ entfernt werden, da er nur noch eins kann: maligne entarten. Sowohl M. Crohn als auch Colitis ulcerosa sind Präkanzerosen, nach einigen Jahren steigt das Karzinomrisiko drastisch an. Deshalb werden regelmäßig Koloskopien durchgeführt, um sog. DALMs (komische englische Abkürzung, heißt eigentlich nur „Sachen, die da nicht hingehören“) zu identifizieren und zu biopsieren. Das ist sehr aufwendig, da man Dutzende von Biopsien nehmen und untersuchen muss, lohnt sich allerdings, da man meist maligne entartete Stellen frühzeitig erkennen kann. Kolorektale Karzinome: Das Lebenszeitrisiko für kolorektale Karzinome liegt bei ~5%. Bisher kann man 85% dieser Karzinome keiner bestimmten Veranlagung oder Krankheit zuordnen, sie laufen in der Statistik noch unter „spontan entstanden“, allerdings wird man diesen Anteil in naher Zukunft sehr wahrscheinlich aufteilen können. Die restlichen 15% entstehen durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen und FAP. Risikofaktoren: - Ausdehnung des Kolon-Befalls ++++ - Dauer der Erkrankung ++++ - Begleitende PSC +++ - junges Alter bei Erkrankungsbeginn ++ - familiäre Belastung / sporadische KRK + - Stärke der Entzündung - Überwachung: Bei - Pankolitis >8 Jahre - linksseitige Kolitis >15 Jahre - Z.n. ileoanaler Pouch-Anlage / IRA Je nach Risiko und zu Grunde liegender Erkrankung jedes halbe oder jedes ganze Jahr eine Koloskopie mit 40-50 Probeexzisionen; findet man eine maligne Entartung, muss der Dickdarm entfernt werden. Aktivitätskriterien bei Colitis ulcerosa: Mild Schwer Zahl der Stühle <4 >6 Blut im Stuhl Gelegentlich Häufig Temperatur Normal >37,5° Puls Normal >90 Hämoglobin Normal <75% NW BSR (mm/Std) <30 >30 Abdomen o.B. Empfindlich Fulminant >10 Ständig >37,5° >90 Transfusion >30 Gebläht Therapiemodalitäten bei CED: - Aufklärung, Unterstützung, Begleitung - Ernährungstherapie - supportive Therapie (Substitution von Vitaminen, Akupunktur usw.) - medikamentöse Therapie (Corticosteroide, 5-ASA, Azathioprin, Cyclosporin, Methotrexat, Antibiotika) - chirurgische Therapie CED-Pathogenese: Darüber weiß man noch nicht viel; man nimmt an, dass die Krankheit einerseits durch verschiedene genetische Mutationen begünstigt wird und dann durch einen auslösenden, immunologischen Faktor zum Ausbruch gebracht wird, etwa durch eine sonst harmlose Entzündung. Dann läuft die normale Entzündungsreaktion ab, die allerdings wegen der genetischen Defekte nicht mehr richtig runterreguliert werden kann und außer Kontrolle gerät: Antigen aus dem Darm gelangt durch die Epithelbarriere und wird von Makrophagen aufgenommen, präsentiert, es bilden sich aktivierte CD4+ T-Zellen und regulatorische T-Zellen, diese schädigen das Epithel über Interferon-Gamme und aktivieren zytotoxische Zellen und NKC usw. Therapie bei CED: 1. Initial: 5-ASA, Steroide, (Metronidazol bei MC) 2. Keine Besserung, steroid-refraktär / -resistent, schwer krank: AZA, (MTX bei MC), CyA, Operation 3. Erhaltungstherpaie nach Remission: 5-ASA, (MTX bei MC) Aminosalicylate: → Hemmung der Cyclooxygenase, O2-Radikalfänger - Sulfasalazin (Sulfapyridin + Mesalamin) = Azulfidine - Mesalaminderivat (5-ASA-Dimer = Salofalk Corticosteroide: - Wirkung auf zelluläre und humorale Immunfunktion - Hemmung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren - intravenös, Tabletten, Klysma - NW: Osteonekrose, Osteoporose - Budenosid 1 ist ein Glukokortikoid mit einem extrem hohen first pass effect, deshalb wenig NW, da es kaum an der Nebenniere ankommt, aber sehr gut lokal wirkt. Außerdem hat es eine sehr hohe Rezeptoraffinität. Cyclosporin: - Hemmung der Synthese / Freisetzung von Interleukin-2 und Interleukin-2-Rezeptoren auf T-Helfer-Zellen (u.a.) - i.v. Infusion, oral - NW: Nephrotoxizität, Neurotoxizität usw. - für akute schwere oder steroidrefraktäre CED, Fistelbildung bei MC Azathioprin: - Hemmung der DNA-Synthese - Hemmung der Lymphozyten, insbesondere der T-Lymphozyten - NW: Pankreatitis (3-15% nach einigen Wochen), Neutropenie (dosisabhängig) - Langzeitbehandlung bei corticosteroidabhängiger / -refraktärer CED - Wirkungseintritt nach 3-6 Monaten Die Wahl der Medikamente zum richtigen Zeitpunkt hängt davon ab, welchen Verlauf die CED nimmt. Einige Patienten gehen nach dem ersten Schub direkt in die Remission, denen sollte man natürlich überhaupt nichts geben, da die Nebenwirkungen überwiegen. Die meisten allerdings entwickeln eine chronische CED: - chronisch aggressiv, der Schub hört praktisch gar nicht mehr auf, meist steroidresistent - chronisch aktiv, steroidabhängig oder steroidresistent - chronisch rezidivierend, meist steroidabhängig Teil Endokrinologie Schilddrüsenerkrankungen Wir haben heute einen Patient hier, der primär wegen eines Hinterwandinfarkts vor 10 Tagen in die Klinik kam. Allerdings schluckt er seit der letzten Herzkatheteruntersuchung Schilddrüsenmedikamente (Thiamazol = Thyreostatikum, Perchlorate = Jodaufnahmehemmer). Er hatte eine latente Hyperthyreose (TSH aus der Hypophyse war schon sehr niedrig, die peripheren Werte noch normal), die durch das Kontrastmittel zum Ausbruch kam. Symptome einer Hyperthyreose bekam er jedoch nicht, da es gleich bemerkt wurde und die Medikation schon 5 Tage nach der Herzkatheteruntersuchung begann. Außerdem hat er noch Hypertonie und Diabetes Typ II; er bekommt Betablocker, ACE-Hemmer und spritzt selbst Insulin, wobei der Blutzucker auch öfters mal über 200 kommt, wenn er mal wieder zuviel isst. Betablocker haben gleichzeitig noch einen nephroprotektiven Effekt, ganz nett bei Diabetes. Leitsymptom Struma: Von Struma kann man bei einer Schilddrüse >18ml sprechen, lässt sich gut per US ausmessen. - diffuse Struma, häufig, entsteht bei uns vor allem durch Jodmangel - funktionelle Autonomie, entsteht druch chronischen Jodmangel → Wachstumsreiz → nimmt mehr Jod auf → es entstehen kleine Areale, die nicht mehr von der Hypophyse reguliert werden. Anfangs besteht noch ein euthyreotischer Stoffwechsel, aber das TSH ist supprimiert. - Knoten, Zysten: Hier muss man zwischen „heißen“ und „kalten“ Knoten unterscheiden, bzw. zwischen stoffwechselaktiven und -inaktiven. Zysten sind i.d.R. harmlos. - Immunthyreopathie - seltener: Entzündungen, Karzinome, andere Erkrankungen Laborbestimmungen zur Schilddrüsendiagnostik: - TSH basal - periphere Schilddrüsenhormone (fT4, fT3 und T4, T3). Freies T4 und freies T3 langen eigentlich zur Diagnostik, Gesamt-T3 / -T4 bestimmt man selten. - Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) - Antikörper (TRAK = TSA-Rezeptor-Antikörper, bei M. Basedow erhöht, TPO bei Hashimoto-Thyreoditis erhöht, MAK = mikrosomale Antikörper) - Tumormarker (CEA, Calcitonin, Thyreoglobulin) Frauen, die eine orale Kontrazeption betreiben oder schwanger sind, haben immer ein erhöhtes TBG. Schilddrüsendiagnostik in vivo: - Sonographie (ggf. mit Punktion) - Szintigraphie mit 99mTc (ggf. mit Supression) oder mit 123Jod, damit kann man heiße und kalte Knoten unterscheiden. Technetium wird normalerweise verwendet, da die Diagnostik mit Tc oder Jod gleich gut, aber Tc billiger und einfacher zu handhaben ist. Um eine funktionelle Autonomie festzustellen, gibt man dem Patienten zwei Wochen lang hoch dosiert Schilddrüsenhormone, so dass die Schilddrüse supprimiert wird, dann führt man die Szintigraphie durch (Suppressionsszintigraphie). - TRH-Test bei speziellen Fragestellungen: Man macht eine Blutentnahme, bestimmt TSH (thyroideastimulierendes Hormon), dann spritzt man TRH (thyrotropin releasing hormone) und bestimmt nach einer halben Stunde wieder TSH. Normalerweise sollte es jetzt etwas höher sein, pathologischerweise ist es gleich hoch wie vorher. Ursachen für eine veränderte TBG-Kapazität: Erhöht: Erniedrigt: - Schwangerschaft - schwerer Eiweißmangel, nephrotisches Syndrom - Östrogene, „Pille“ - Mangelernährung - Myxödem - schwere Grunderkrankung - Medikamente (Phenothiazine, Fibrate) - Thyreotoxikose - genetischer TBG-Exzess - ... Ursachen für eine primäre Hypothyreose: Kongenital: Erworben: - Athyreose - Jodmangel - ektope Schilddrüse - autoimmun - Jodtransportdefekt - nach Radiojodtherapie - Hormonsynthesestörung - nach Thyreodektomie - Thyreostatika-Therapie - Jodexzess - subakute Thyreoditis - Bestrahlung Besteht eine kongenitale Hypothyreose bei einem Neugeborenen nur fünf Wochen, kann man davon ausgehen, dass ein Abitur nicht mehr möglich ist... die resultierenden Entwicklungsstörungen sind einfach schwerwiegend. Symptome einer Hypothyreose: - Lethargie - vermehrtes Schlafen - Obstipation - Gewichtszunahme - Kälteintoleranz - aufgedunsenes Gesicht - trockene Haut - Haarausfall - Heiserkeit - Menstruationsstörungen, sekundäre Amenorrhö - akral betonte Parästhesien - selten Taubheit, Psychosen, Myotonien, cerebelläre Störungen Die Therapie ist schnell, einfach und dankbar: Schilddrüsenhormon substituieren. Ursachen für eine Hypothyreose: - sekundäre Hypothyreose - Hypophysentumoren - Granulome in der Hypophyse (z.B. Sarkoidose) oder Hypophysentrauma - „empty sella“ = Hypophyse ist sehr klein oder gar nicht angelegt - tertiäre Hypothyreose - hypothalamische Erkrankungen (z.B. Craniopharyngeom, Sarkoidose) - isolierter TRH-Mangel Ursachen für eine Hyperthyreose: Häufigste Ursachen: - Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen - M. Basedow (häufig Augenmitbeteiligung) - postpartale Thyreoiditis - „silent Thyreoiditis“ - toxische Knotenstruma - toxisches Adenom Seltenere Ursachen: - Amiodaron-induzierte Hyperthyreose - subakute Thyreoiditis De Quervain, Behandlung mit Antiphlogistika - Hyperthyreosis factitia - Schilddrüsenhormon: Wenn man absichtlich immer Schilddrüsenhormon nimmt, um besser drauf zu sein - „Hamburger-induzierte Hyperthyreose“: Schilddrüsenanteil im Fleisch war bei einer Hamburger-Kette mal hoch - hCG-Hyperthyreose - Hyperemesis gravidarum - Chorionkarzinom - Schilddrüsenkarzinom - Zentrale Schilddrüsenhormonresistenz - TSH-om Indikationen zur medikamentösen Behandlung: - Wunsch des Patienten - eher ältere Patienten - kleine Struma - geringe Krankheitsaktivität - andere Begleiterkrankungen - präoperativ - Prä-Radiojodtherapie - thyreotoxische Krise - Orbitopathie - Rezidivhyperthyreose nach SD-Op Indikationen zur operativen Behandlung: - Wunsch des Patienten - eher jüngere Patienten - ausgeprägte Krankheitsaktivität - große Struma - Knotenstruma - Rezidivhyperthyreose nach Auslassversuch einer medikamentösen Therapie Komplikationen der Radiojodtherapie: - früh: thyreotoxische Krise - spät: Hypothyreose - Thyreoiditis - Siladenitis (Speicheldrüsenentzündung) - Knotenbildung Komplikationen der Thyreoidektomie: Früh: - Recurrensparese - Blutung - Hypoparathyreoidismus - Pneumothorax - Infektion - Gefäßsschäden Spät: - Hypothyreose - Hyperthyreose (wenn man eine Rest-Schilddrüse drinlässt) - Knotenbildung - Narbenbildung Schwierigkeiten mit der medikamentösen Behandlung: - Medikamentennebenwirkungen: - Übelkeit - Erbrechen - Juckreiz - Leukozytopenie (Thiamazol, Carbimazol) - aplastische Anämie (Perchlorat) - Cholestase - Probleme, Schwierigkeiten: - häufig wiederholte Arztbesuche - hohe Rezidivrate - lange Behandlungsdauer (1 Jahr) - Kooperation recht schlecht Akutbehandlung einer schweren Hypothyreose: - Blutentnahme für fT4, T4, TSH und Cortisol - Sicherstellen der ausreichenden Ventilation, Flüssigkeitssubstitution und Elektrolytbalance - 300µg T4 i.v., 100mg Hydrocortison i.v. initial - danach 20µg T4 alle 12h - langsame Erwärmung des Patienten - ggf. Behandlung der Herzinsuffizienz - ggf. Infektionsbehandlung, prophylaktische Antibiotikagabe Neoplasien der Schilddrüse: Prävalenz: 3 / 100.000 Einwohner 9% aller endokrinen Tumoren (häufigstes endokrines Malignom) In Jodmangelgebieten sind Raumforderungen sehr häufig (ca. 20%). Das Risiko der Entartung eines Knotens beträgt 1‰. Klassifikation der Schilddrüsenkarzinome: I. Karzinome mit Follikeldifferenzierung II. Karzinome mit C-Zell-Differenzierung III. Seltene primäre SD-Karzinome Klinische Hinweise für das Vorliegen eines SD-Karzinoms: - positive Familienanamnese - Alter <30, >60 Jahre - stattgehabte Bestrahlung an Kopf / Hals - singulärer vs. mehrere Knoten Diagnostik: - Sonographie (echoarme Knoten!) - Szintigraphie - Punktionszytologie (ca. 80% Treffsicherheit) - Labor: TSH, fT3, fT4 bei V.a. medulläres SD-Ca: Calcitonin, CEA und ggf. Screening auf MEN 2 Tumornachsorge: Thyreoglobulin (bei Follikeldifferenzierung) Therapie: - Operation - Bei papillären und follikulären Ca: Radiojodtherapie 131J - zur Ablation von SD-Restgewebe und Fernmetastasen - 3-5 Wochen post-OP, wenn TSH erhöht - bei medullären Ca: Screening auf MEN 2 - falls positiv: Familienuntersuchung, Vererblichkeit ist sehr hoch Behandlung einer Orbitopathie: - milde Orbitopathie: Kontrolle der SD-Stoffwechsellage, keine Übertherapie - mittlere Krankheitsaktivität: Augentropfen, getönte Brille, erhöhtes Kopfende beim Schlafen, Diuretika - schwere Orbitopathie: Steroide, Orbitaspitzenbestrahlung, Dekompressions-OP Strumatherapie und -prophylaxe: Jodbedarf: ca. 120-150 µg/d Kinder ca. 200 µg/d Erwachsene ca. 300 µg/d Schwangere In Deutschland ist der Schnitt des aufgenommenen Jods aber nur ca. 50 µg/d! Strumaprävalenz: 50% der Erwachsenen, 21% der Kinder. Die Jodversorgung in Deutschland wird allerdings ständig besser, seit z.B. Bäcker mit Jodsalz backen usw. Diabetes mellitus Die Prävalenz des Dm in Deutschland ist etwa 6 Millionen, davon 5% (300.000) Typ 1-Diabetiker und 95% (5,7 Mio) Typ 2-Diabetiker. Man schätzt, dass es noch etwa 3 Millionen unerkannte Diabetiker gibt. Die Kosten des Typ 2-Diabetes in Deutschland sind 16 Mia. Euro im Jahr, etwa 10% der gesamten Gesundheitsausgaben. Hochrechnungen gehen von 300 Millionen Typ 2-Diabetikern im Jahr 2025 weltweit aus. Beide Diabetestypen können in jedem Lebensalter vorkommen, auch wenn das Maximum bei Typ 1 (juveniler Diabetes) natürlich bei 10-15 Jahren liegt und bei Typ 2 (Altersdiabetes) bei 50-60 Jahren. Der jüngste Typ 2-Diabetiker in Deutschland ist seit dieser Woche ein 5jähriger, der schon 40kg auf die Waage bringt, dagegen gibt es auch immer wieder 80jährige, bei denen die Erstdiagnose Typ 1-Diabetes gestellt wird. Der Anteil des Typ 2-Diabetes an Diabetesmanifestation in US-amerikanischen pädiatrischen Diabeteszentren war 1992 2-4%, 1994 schon bis 16%, 1999 8-45%... Definition: Diabetes mellitus ist der Sammelbegriff für heterogene Störungen des Stoffwechseln, deren Leitbefund die chronische Hyperglykämie ist. Ursache ist entweder eine gestörte Insulinsekretion oder eine gestörte Insulinwirkung oder auch beides. Differentialdiagnose Typ 1- / Typ 2-Diabetes: Typ 1 Manifestationsalter meist Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene Auftreten / Beginn akut bis subakut Symptome häufig Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit Körpergewicht meist normgewichtig Insulinsekretion vermindert bis fehlend Insulinresistenz keine (oder nur gering) familiäre Häufung gering Typ 2 meist mittleres und höheres Alter meist schleichend häufig keine Beschwerden meist übergewichtig subnormal bis hoch oft ausgeprägt typisch Die Typ 1-Diabetiker sind anfangs so schwer krank, weil ihr Insulinmangel absolut ist und es zu einer oft lebensbedrohlichen Ketoazidose kommt. Ein gutes Entscheidungsmerkmal sind Autoantikörper; oft sind bei Typ 1-Diabetes Antikörper gegen Inselzellen (ICA), Insulin (IAA), Glutamatdecarboxylase (GAD) oder Tyrosinphosphatase (IA2) nachweisbar. Entwicklung des Typ 2-Diabetes: Der klinisch manifeste Typ 2-Diabetes ist eigentlich nur die Spitze des Eisbergs, durch den Blutzucker-Anstieg hervorgerufen, dieser wird durch die Insulinsekretions-Defizienz hervorgerufen. Am Anfang allerdings steht die (genetisch und/oder durch Umwelteinflüsse hervorgerufene) Insulinresistenz, die zu Dyslipidämie, arterieller Hypertonie, viszeraler Adipositas und Mikroalbuminurie führt. Die dadurch entstehende Makro- und Mikroangiopathie kann schon lange vor dem Ausbruch der klinischen Erkrankung Schäden verursachen, so dass etwa eine Polyneuropathie schon vorhanden ist, bevor der Blutzucker überhaupt signifikant erhöht ist. Der viszerale Adipozyt synthetisiert deutlich mehr freie Fettsäuren als die Adipozyten in anderen Bereichen des Körpers, deshalb sind Männer hier deutlich im Nachteil... Über 80% der Typ 2-Diabetiker haben eine Insulinresistenz, nur bei 16% ist die Insulinsensitivität gleich und die Insulinsekretion vermindert; die werden dann später zu Typ 1-Diabetikern. Pathophysiologische Folgen der Insulinresistenz: - weniger Glukoseaufnahme im Muskel, normalerweise fördert Insulin die Aufnahme, Anstieg der Blutglukose - mehr Glukoseproduktion in der Leber, normalerweise hemmt Insulin die Produktion, Anstieg der Blutglukose - erhöhte Lipolyse in Adipozyten, Anstieg der freien Fettsäuren - hohe Blutglukose steigert weiter den Effekt der Insulinresistenz - hohe Blutglukose vermindert die Insulinsekretion im Pankreas - freie Fettsäuren senken über Lipotoxizität weiter die Insulinsekretion im Pankreas und erhöhen auch die Insulinresistenz weiter „Spät“-Komplikationen bei Diagnose des Typ 2-Diabetes: - 40% Makroangiopathie (KHK, pAVK) - 40% Mikro- bzw. Makroalbuminurie - 15% Retinopathie - 50% arterieller Hypertonus - 50% Dyslipidämie (TG↑, HDL↓) Wir haben also bei der Diagnosestellung schon Folgen der gerade eben festgestellten Erkrankung. Ziemlich schwachsinnig also, so als würde man Krebs immer nur an Hand von Metastasen diagnostizieren. Schon 20 Jahre vor der Diagnose von Typ 2-Diabetes ist das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen erhöht! Die kardiovaskuläre Mortalität bei Diabetes mellitus Typ 2 ist 80%. Erkennung gefährdeter Patienten: - Typ 2 Diabetes in der Familie? - Adipositas - Taille / Hüfte-Quotient: ♀ > 0,85, ♂ >1,0? - Arterielle Hypertonie? - Dyslipidämie: TG hoch, HDL niedrig? - Gestationsdiabetes? Nichtmedikamentöse Intervention bei eingeschränkter Glukosetoleranz: - gesunde Ernährung (fettreduzierte Mischkost) - Steigerung der körperlichen Aktivität - Gewichtsreduktion bei Adipositas Schon eine Gewichtsreduktion um wenige Kilo (realistische Ziele stecken) bringt einen recht großen Vorteil, da man damit den Teufelskreis von erhöhter Insulinresistenz und Gewichtszunahme, die eine weitere Erhöhung der Insulinresistenz berwirkt, durchbrechen kann. Der Insulinbedarf sinkt stark bei moderater Gewichtsreduktion. Körperliche Aktivität wirkt genauso wie Insulin; durch Muskelkontraktion wird der Glukosetransportmechanismus stimuliert. Kontraktion bewirkt ein höheres AMP und niedrigere CP intrazellulär, was über AMPK die Einlagerung von GLUT4-Transportern in das Sarkolemm führt > Glukose wird vermehrt aufgenommen.
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