Bestätigung durch die Schule STADT HALLE (SAALE) Fachbereich Bildung Marktplatz 1 06100 Halle (Saale) Drucken Dienstgebäude: Schopenhauer Str. 4 Tel.: 221-3140 Fax: 221-3164 Eingaben löschen (Stempel, Datum, Unterschrift) Antrag auf besonderen Beförderungsdienst während der Ferienzeit bei Besuch eines lerntherapeutischen Angebots an einer Schule Antragssteller/in/ ErziehungsberechGgte/r wohnhaJin (Straße,PLZ,Ort) Telefon E-Mail Schüler/in (Name,Vorname) wohnhaJin (Straße,PLZ,Ort) Geburtsdatum Geschlecht Schule fürSchuljahr (z.B.2015/16) Klasse(z.B.1a) Schule,dieindenFerien betreut,fallsabweichend zurHeimatschule DerAntraggiltfür: (NureineAuswahlmöglich,derAntragistfürjedenFerienzeitraumneuzustellen) Herbs]erien Winterferien Osterferien Pﬁngs]erien Sommerferien DasKindistanfolgendenTagenzurBetreuungangemeldet(Bi`egenauesDatumangebenz.B.02.02.bis06.02.) AngabensinddurchdieSchulezukontrollierenundzubestäGgen.: ©2015–StadtHalle(Saale) Stand:11-2015 eFORMIV-51-004 SonsGgeBemerkungen(z.B.KindkannimRollstuhltransporGertwerdeno.ä.) Beförderungsvoraussetzungen: EineGenehmigungkannnurerfolgen,wenneinAntragaufBeförderungwährendderSchulzeitbereitsgenehmigt wurde.EsgeltenallgemeindieBeförderungsvoraussetzungendesHauptantragesaufbesonderenBeförderungsdienst. FürdieFerienbeförderungistalsokeinegesonderteamtsärztlicheBescheinigungodereinBehindertenausweis einzureichen.DerAntragaufBeförderungistfürjedenFerienzeitraumneuzustellen.DerAntragmuss2Wochenvor FerienbeginnimFachbereichBildungeingehen,beispätererAbgabewirdkeineBeförderungdurchgeführt. DurchdasAnkreuzendiesesKästchensunddieUnterschriJversichereich,die RichGgkeit meiner Angaben. Ich sGmme zu, dass meine Daten an die mit der Ausführung der Beförderung beauJragten Firma übermi`elt werden. Mir ist bewusst, dass alle Daten ggf. durch den Fachbereich Bildung geprüJ werden. OhneKreuzwirdderAntragnichtbearbeitet. Datum,UnterschriJ(Antragssteller) BearbeitungsvermerkeFachbereichBildung Beförderungs- unternehmen: Antraggenehmigt nichtgenehmigt Datum,UnterschriJ