1 Probandeninformation Vorabexperiment 2: Der Einfluss von

Probandeninformation Vorabexperiment 2: Der Einfluss von bestimmten
verschreibungsfreien Nahrungsergänzungsmitteln auf Klarträume
Liebe Versuchsteilnehmerin, lieber Versuchsteilnehmer!
Vielen Dank für deine Bereitschaft, Proband bei den Versuchen im Rahmen meiner Promotion
zu sein! Im Folgenden wirst du alle Infos zu diesem Experiment erhalten.
Dieses
Experiment
untersucht,
inwieweit
ein
bestimmtes
Nahrungsergänzungsmittel (Alpha-GPC) Klarträume fördert.
verschreibungsfreies
Was sind Klarträume? In einem Klartraum wird sich der Träumende seines Traumzustandes
bewusst. Dies ist nicht gefährlich, und tritt bei vielen Menschen von ganz alleine auf. In einem
Klartraum kann es möglich sein, den Traumverlauf aktiv zu steuern.
Du erhältst anbei insgesamt drei Tütchen mit jeweils drei Pillen. Manche Pillen enthalten AlphaGPC und manche sind absolut wirkungslos. Es ist nicht möglich, von den Pilleneigenschaften
wie Farbe oder Größe auf den Inhalt zu schließen; bitte versuche dies erst gar nicht, um keine
eingebildeten Effekte hervorzurufen! Jedes Tütchen ist mit „Nacht 1“ bis „Nacht 3“ und einer
Buchstabenkombination beschriftet und ist jeweils für genau eine Nacht gedacht. Du kannst frei
entscheiden, wann du deine Experimentnächte legst, es muss lediglich eine experimentfreie
Nacht dazwischen liegen.
In diesem Experiment wirst du dich nach 4,5 Stunden Schlaf mit einem Wecker wecken. Dann
nimmst du bitte die drei Pillen der entsprechenden Nacht ein und spülst diese bei Bedarf mit
etwas Wasser herunter. Danach gehst du wieder ganz gewöhnlich schlafen.
Hinweis: Es kann durch die Einnahme dieser Nahrungsergänzungsmittel zu leichter Übelkeit
kommen.
Vor der Einnahme sowie morgens nach jeder Experimentnacht bist du gebeten, einen
Fragebogen auszufüllen.
Es werden keine weiteren Kosten für dich entstehen außer deiner Zeit. Es wird keine
Aufwandsentschädigung gezahlt, es besteht jedoch die Möglichkeit, 1 VP-Stunden pro Nacht zu
erhalten. Nach abgeschlossener Teilnahme gibt es die Möglichkeit an einer Verlosung von
4x10€ Amazon-Gutscheinen teilzunehmen (Gewinnchance 10%).
Du hast jederzeit das Recht, das Experiment ohne Angabe von Gründen abzubrechen.
Für Leistungssportler: Beachte bitte, dass die hier verwendeten Nahrungsergänzungsmittel
möglicherweise zu unerlaubten Leistungssteigerungen führen können (d.h. möglicherweise auf
der Dopingliste stehen).
Die von dir gemachten Angaben in den Online-Fragebögen werden nur im Rahmen dieser
Studie genutzt und können in pseudonymisierter Form veröffentlich werden. Die Datensicherheit
und der Datenschutz werden mit geeigneten Verfahren sicher gestellt.
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Institut für Kognitionswissenschaft
Universität Osnabrück, Albrechtstr. 28, D-49069 Osnabrück
Titel der Studie: Der Einfluss von bestimmten
verschreibungsfreien Nahrungsergänzungsmitteln auf
Klarträume
Einverständniserklärung
Ich (Name des Teilnehmers / der Teilnehmerin in Blockschrift)
_______________________________________
bin über Wesen, Bedeutung und Tragweite der o.g. Studie aufgeklärt worden und habe die
Probandeninformation/-aufklärung gelesen und verstanden.
Alle Fragen zu dieser vorgesehenen Studie wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich
hatte genügend Zeit für eine Entscheidung und bin bereit, an der o.g. Studie teilzunehmen. Eine
Ausfertigung des Aufklärungs-/Merkblatts und der Einwilligungserklärung habe ich erhalten.
Luzides Träumen
Ich bin damit einverstanden, dass ich gebeten werde, Fragebögen auszufüllen.
Ich bin damit einverstanden, dass mir nach dem Erwachen Fragen zum Trauminhalt
gestellt werden, deren Beantwortung ich verweigern kann, ohne negative Konsequenzen
befürchten zu müssen.
Ausschlusskriterien
Ich habe keine gesundheitlichen Probleme, welche die Teilnahme an der Studie nicht ratsam
erscheinen lassen, bzw. durch die Studie negativ beeinflusst werden könnten. Dies betrifft
insbesondere neurologische Störungen und Störungen des Herz/Kreislaufsystems.
Ich bin nicht schwanger und stille nicht.
Ich leide nicht unter Halluzinationen und befinde mich nicht in psychiatrischer Behandlung.
Ich nehme keine Schlafmittel.
Ich bin Nichtraucher (weniger als 2 Zigaretten am Tag)
Ich werde in den letzten 24 Stunden vor dem Expermient keinen Alkohol konsumiert.
Ich leide nicht an Schlafstörungen, insbesondere nicht an: Insomnie (Ein- und
Durchschlafstörungen),
Störungen
des
Schlaf-Wach-Rhythmus',
schlafbezogenen
Atmungsstörungen, Hypersomnie oder Narkolepsie, Schlafwandeln, regelmäßige Alpträume
(mehr als ein Alptraum pro Woche) oder schlafbezogenen Bewegungsstörungen.
Sicherheitshinweis
Mir ist bewusst, dass diese Studie meine Fähigkeit, Auto zu fahren, beeinflussen kann (z. B.
durch Müdigkeit am Morgen).
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Leistungssporthinweis
Ich bin mir darüber im Klaren, dass das hier verwendete Nahrungsergänzungsmittel
möglicherweise zu unerlaubten Leistungssteigerungen führen kann (möglicherweise auf der
Dopingliste steht).
Datenschutz
Ich stimme zu, dass die erhobenen personenbezogenen Daten unter Verantwortung der
Universität Osnabrück in anonymisierter Form für diese Studie zur Berechnung von Statistiken
elektronisch weiterverarbeitet werden dürfen. Ich weiß, dass die im Rahmen dieser Studie
erhobenen Daten und persönlichen Mitteilungen zur Verarbeitung und Auswertung nur ohne
meinen Namen (pseudonymisiert) zusammengeführt werden dürfen. Mein Name wird in den
Daten nicht genannt und verbleibt auf einer Kodierliste, auf die nur der Projektleiter Zugriff hat.
Ich wurde darüber informiert, dass alle erhobenen Daten streng vertraulich behandelt werden
und keiner anderen Person zugänglich gemacht werden dürfen.
Mir ist bewusst, dass die Auswertungen in Fachzeitschriften veröffentlicht werden können,
allerdings ohne Offenlegung meiner persönlichen Angaben. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass
bei der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten die Bestimmungen des
Bundesdatenschutzgesetzes eingehalten werden. Die erhobenen Daten werden nach
spätestens 8 Jahren vernichtet.
Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Im Falle
eines Widerrufs der Einverständniserklärung werden die bereits erhobenen Daten ebenfalls
gelöscht oder anonymisiert und in dieser Form weiter genutzt. Ein Widerruf bereits
anonymisierter Daten ist nicht möglich.
Mit dieser Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis zu den oben aufgeführten
Punkten und stimme der Teilnahme an der Studie zu. Ich bestätige, dass ich diese schriftliche
Versicherung zum Datenschutz als Kopie für meine Unterlagen erhalten habe.
Allergikerhinweis
Die Präparate enthalten teilweise Lactose und Gelatine.
__________________________
Ort, Datum, Unterschrift
_________________________
Ort, Datum, Unterschrift
des/der Teilnehmers/in
des/der Versuchsleiters
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