Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient

Information Kernspintomographie (MRT)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
bei Ihnen soll eine Kernspintomographie durchgeführt werden.
Es handelt sich dabei um eine Untersuchung in einem starken Magnetfeld, bei der Sie liegend
in einer Röhre untersucht werden. Diese Röhre hat einen Durchmesser von ca. 60cm. Die
Untersuchung dauert je nach Körperregion und Fragestellung ca. 15 - 25 Minuten. Abhängig
von der Körperregion werden zusätzlich noch sogenannte Spulen eingesetzt, d.h. es werden
z.B. Schalen, Ringe oder Matten für Arm- oder Beingelenke eingesetzt bzw. für den Kopf eine
helmartige Vorrichtung. Sollten Sie zu Platzangst neigen, kann, wenn nötig, ein
Beruhigungsmittel als Spritze verabreicht werden. Damit ist für nahezu alle Patienten eine
Untersuchung "in der Röhre" möglich. Allerdings dürfen Sie danach selbst kein Auto fahren
und müssen sich entsprechend abholen lassen.
Zur zielgerichteten Planung der Untersuchung bitten wir Sie auf dem anliegenden Fragebogen
noch um einigen Angaben.
Kontrastmittel:
Es ist möglich, dass zur Verbesserung der Aussagekraft der Kernspintomographie ein
gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in eine Vene (z.B. am Arm) gespritzt werden muß. In der
Regel wird das Kontrastmittel gut vertragen. An relevanten Nebenwirkungen sind sehr selten
allergische
Reaktionen
(bis
Kreislaufschock)
und
bei
vorbestehenden
Nierenfunktionsstörungen eine extrem seltene Bindegewebserkrankung (NSF, nephrogene
systemische Fibrose) bekannt.
Bitte informieren Sie uns unbedingt, wenn bei früheren Untersuchungen Reaktionen
aufgetreten sind oder entsprechende Vorerkrankungen bestehen.
Bitte nutzen Sie dazu auch den anliegenden Fragebogen.
Falls Sie Fragen zu der Untersuchung haben, können Sie sich in unserem Praxisleitfaden
näher informieren oder fragen Sie bitte die Mitarbeiter der Praxis.
Einverständnis zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten gemäß §73 Abs. 1b
SGBV:
Nach dem Gesetz bedarf die Weiterleitung der/des Befunde(s) an weitere Ärzte und die
Heranziehung von Vorbefunden für die jetzige Untersuchung Ihrer Zustimmung. Erteilen Sie
uns diese bitte auf dem anliegenden Fragebogen. Diese Einwilligung kann von Ihnen jederzeit
widerrufen werden.
Stand 01/2013
Datum:
Größe (cm):
Gewicht (kg):
Kreatininwert:
KM-Charge:
Mitarbeiterkürzel:
Fragebogen Kernspintomographie (MRT)
Aktuelle Beschwerden/Grund der Untersuchung in eigenen Worten: .......................
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Tragen Sie im oder am Körper metallische Fremdkörper (z.B. Implantate, Prothesen,
Granatsplitter, etc.) oder technische Geräte (z.B. Herzschrittmacher, Herzklappe,
Defibrillator, Hörgerät, Medikamentenpumpe, etc.)?
O Nein
O Ja, welche?………………………………………………………………………………………
Wurde bei Ihnen bereits eine Kernspintomographie durchgeführt?
O Nein
O Ja, wann, welches Organ ?..............................................................................................
Sind Erkrankungen bekannt?
O Ja O Nein
Nieren/Diabetes ..........................................
Allergien .................................................
Herz/Kreislauf .............................................
Lunge/Asthma ........................................
Tumoren .....................................................
Andere, welche?.....................................
Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV, etc.)……………………………………………………..
Leiden Sie unter „Platzangst“/ Klaustrophobie?
O Ja O Nein
Sind Sie schwanger oder könnten es sein?
O Ja O Nein
Sind Operationen im Untersuchungsgebiet durchgeführt worden ?
O Nein
O Ja, welche.......................................................................................................................
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Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?
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Einverstanden mit der Gabe von Kontrastmittel:
Ich habe weitere Fragen
Einverstanden mit Datenerhebung/-übermittlung (§73 Abs.1b SGBV)
Datum:
O Ja O Nein
O Ja O Nein
O Ja O Nein
Unterschrift Patient/in:
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Stand 01/2013

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