Risiken und praktische Aspekte im Umgang mit mehreren

MEDIZIN AKTUELL
P P M MEDIC
Polypharmazie bei geriatrischen Patienten
Polypharmacie chez les patients gériatriques
Risiken und praktische Aspekte im Umgang
mit mehreren Medikamenten
Les risques et les aspects pratiques de
l’utilisation de plusieurs médicaments
Thomas M. Wieland, Olav Rychter, Chur
―― Polypharmazie ist ein rasch wachsendes Problem. Sie betrifft vor allem
­geriatrische Patienten. Multimorbidität ist die wichtigste Ursache.
―― Die Gefahren sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die nicht selten
zu Notfallhospitalisierungen führen, Arzneimittelinteraktionen, Unterund Übermedikation sowie evtl. nicht durchgeführte Behandlungen trotz
vor­liegender eindeutiger Indikation.
―― Der Ansatz des geriatrischen Assessments neben der sorgfältigen Diagnostik der Multimorbidität sowie die explizite Festlegung des Behandlungsziels (allenfalls auch mit Angehörigen) und das Führen einer fortlaufenden Medikations-Anamnese mit erwünschten und unerwünschten
Wirkungen dienen der Übersichtlichkeit und dem aktiven Verhindern von
medikationsassoziierten Problemen.
―― La polypharmacie est un problème qui se développe rapidement. Elle
concerne surtout les patients gériatriques. La multimorbidité en est la
cause la plus importante.
―― Les dangers sont des effets médicamenteux indésirables, dont il n’est
pas rare qu’ils entraînent des hospitalisations en urgence, une sous- ou
une surmédication, ainsi qu’éventuellement des traitements non effectués malgré une indication clairement posée.
―― L’utilisation de l’évaluation gériatrique à côté du diagnostic soigneux de
la multimorbidité ainsi que l’établissement explicite de l’objectif de traitement (le cas échéant également avec les proches) et la conduite d’une
anamnèse continue de la médication avec les effets recherchés et indésirables servent à la clarté et à la prévention active des problèmes associés à la médication.
■■ In der Schweiz sind mehr als 3000 Wirkstoffe in
insgesamt über 12 400 pharmazeutischen Präparaten
von Swissmedic zugelassen. Diese Zahl verunmög­
licht einer verschreibenden Person das Kennen aller
Erzeugnisse. Gleichzeitig nehmen Behandlungsin­
tensität und Anzahl Ärzte pro Patient zu. Diese Kon­
stellation zusammen mit dem Älterwerden der Bevöl­
kerung schafft viele neue und potenziell gefährliche
Situationen.
Wie wird Polypharmazie definiert und
wie gross ist das Problem?
Polypharmazie bezeichnet in der Regel die gleich­
zeitige Einnahme von fünf oder mehr Pharmaka
resp. die Einnahme von einem oder mehreren nicht
indizierten­ Medikamenten. Die Definition ist nicht
evidenzbasiert, sondern drückt die übereinstimmende
Meinung verschiedener auf diesem Gebiet forschender­
Autoren aus [1].
Wir wissen, dass das Phänomen der Polyphar­
mazie häufig ist: 57% der ≥65-jährigen US-ameri­
kanischen Frauen nehmen gleichzeitig mindestens
fünf Medikamente ein, 12% sogar mindestens zehn
Medikamente. Die Anzahl eingenommener «overthe-counter»-Medikamente beträgt in den USA bei
74-Jährigen in 90% mindestens eines und in 59% min­
destens zwei bis vier Medikamente [2].
51% einer Kohorte von 72-jährigen Europäern
nah­men mindestens sechs Medikamente gleichzeitig
ein. Dieselbe Studie erwähnt, dass zudem 50–60% der
älteren Patienten mindestens ein Medikament ohne
Indikation, 30% mindestens ein ineffektives und 16%
zwei Medikamente für die gleiche Indikation einneh­
men. Hingegen liegt bei 64% eine eindeutige Behand­
lungsindikation vor, für welche sie kein Medikament
erhalten [2]. Bedenkt man die möglichen Folgen einer
inkorrekten Medikation, so sind diese Zahlen besorg­
niserregend.
Die wichtigsten Risikofaktoren für Polypharmazie
Die Multimorbidität ist der Hauptrisikofaktor für Poly­
medikation. In Schottland fand man bei 65– 84-Jäh­
rigen durchschnittlich 2,6 Krankheiten – nur ca. ein
Drittel der untersuchten Personen in diesem Alter
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HAUSARZT PRAXIS 2015; Vol. 10, Nr. 6
Die wichtigsten Risiken und Folgen
der Polypharmazie
Generell kann man sagen, dass mit Zunahme der
Medikamentenzahl, die ein Patient einnimmt, auch
das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkun­
gen (UAW) zunimmt. Eine amerikanische Studie über­
32 Jahre hat gezeigt, dass die Rate der im Spital auf­
getretenen schweren und fatalen UAW 2,29% betrug.
Die UAW gleichen Schweregrads, die zu einer
­Hospitalisierung führten, wiesen eine Rate von 4,83%
auf [6].
1999 fand man im Ospedale San Giovanni in Bel­
linzona bei 6,4% der Patienten eine unerwünschte
Arzneimittelwirkung. 96% dieser UAW waren vor­
aussehbar, 73% schwerwiegend und 57% der Medi­
kamente waren unnötig oder inkorrekt verordnet. In
zwei Dritteln hatten die UAW zu Hospitalisierungen­
geführt [7]. Die Zahlen belegen, dass wir es mit häufi­
gen und häufig vermeidbaren Problemen zu tun haben.
Um die Polypharmazie und deren negative Folgen
zu reduzieren, wurde 1992 von Hanlon et al. der später
Tab. 1: Erweiterter «medication appropriateness
Index» (MAI)
1. Indikation vorhanden? («overuse»)
2. Medikament wirksam? (Effektivität)
3. Dosis korrekt? (Organfunktionen, Gewicht, Alter?)
4. Einnahmeverordnung korrekt?
5. Einnahmeverordnung praktikabel?
6. Klinisch signifikante Medikament-MedikamentInteraktionen?
7. Klinisch signifikante Medikament-KrankheitInteraktionen?
8. Unnötige Doppelverordnungen?
9. Behandlungsdauer adäquat?
10. Ist es die kostengünstigste Alternative?
11. Gibt es für jede behandlungsbedürftige Indikation
eine Verordnung? («underuse»)
12. Sind die ausgewählten Substanzen im aktuellen
Zustand sicher?
13. Ist die Arzneimittelhandhabung und -applikation
gewährleistet?
14. Ist die Compliance gewährleistet?
nach [1]
war nicht multimorbid. Ca. 20% hatten fünf und mehr
relevante Erkrankungen. Bei den ≥85-Jährigen betru­
gen die entsprechenden Zahlen sogar 3,26, 18,5% und
30%. Man fand die hinlänglich aus dem klinischen
Alltag bekannten Krankheitskombinationen: Pati­
enten mit COPD litten z.B. zusätzlich an koronarer
Herz­erkran­kung, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz,
Stroke, Vorhofflimmern, schmerzhaften Zuständen,
Depression und an Angststörungen [3]. Bei stationä­
ren Patienten der Inneren Medizin am Universitäts­
Spital Zürich fand man ebenfalls eine hohe Anzahl
polymorbider Patienten [4].
Somit stellt das Alter den wichtigsten Risikofaktor
für Polypharmazie dar. Die Anzahl Arztkonsultationen
und die Anzahl an einer Behandlung beteiligter Ärzte
sind weitere Risikofaktoren.
Bedingungsloses Umsetzen von Behandlungs­
richtlinien kann zu einer gefährlichen Polypharmazie
führen. Guidelines (z.B. für Hypertoniebehandlung,
Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Hyperlipidämie
etc.) sind in der Regel sehr differenziert ausgestaltet.
Der Behandelnde muss sich deshalb genau Rechen­
schaft geben, in welche Gruppe der aktuell zu behan­
delnde Patient nun wirklich gehört. Dabei spielen
das Patientenalter, das Gewicht, evtl. das Geschlecht,
Funktion von Niere und Leber, die Polymorbidität
und die gleichzeitig verabreichten Medikamente die
grösste Rolle [5].
Bei geriatrischen Patienten ist stets die Behand­
lungsabsicht anhand des Behandlungsziels zu klären.
Je älter der Patient, desto weniger bedeutsam wird die
Behandlung von asymptomatischen Risikofaktoren
wie Hyperlipidämie, Bluthochdruck (weniger tiefe
Grenzwerte) und Diabetes mellitus (höhere HbA1cToleranz). Dies ist wichtig, um Probleme wie Ortho­
stase (im Falle der BD-Behandlung) oder Hypo­
glykämien (im Falle der Diabetes-Behandlung) zu
vermeiden. Dafür wird die Behandlung von Sympto­
men wie Schmerzen, Obstipation, Tremor, Schwindel
etc. wichtiger. Symptomatische unerwünschte Arznei­
mittelwirkungen sind zu vermeiden.
erweiterte «medication appropriateness Index» publi­
ziert. Tabelle 1 enthält den erweiterten MAI-Index
mit 14 Schlüsselfragen [1]. Die MAI-Fragen definie­
ren gleichzeitig die Hauptrisiken der Polypharmazie.
Gefährliche Medikamente
Es existieren verschiedene Listen mit potenziell
gefährlichen Medikamenten für Patienten im Alter
von mindestens 65 Jahren: Beers-Liste (USA 1997),
PRISCUS-Liste (D 2010) [8], FORTA-Liste (D 2013)
[9]. Diese haben alle den Nachteil, dass sie rasch ver­
alten, nie umfassend resp. vollständig sind und regio­
nale Unterschiede in den verfügbaren Medikamenten
nicht berücksichtigen. Deren Gebrauch im klinischen
Alltag scheitert zudem an der Verfügbarkeit der Infor­
mation zum Zeitpunkt der Verordnung. Niemand ist
in der Lage, diese Listen mit insgesamt über 100 Medi­
kamenten im Gedächtnis präsent zu haben. Man kann
sich allerdings bemühen, die gelisteten Medikamente
nicht ins persönliche «Verschreibungsrepertoire» auf­
zunehmen.
In Irland wurden von Gallagher et al. die STOPPund START-Kriterien für Patienten über 65 Jahren
publiziert [10]. Erstere beschreiben 65 klinisch signifi­
kante Kriterien für eine möglicherweise unangemes­
sene Verschreibung während die START-Kriterien
22 evidenzbasierte Verschreibungsindikationen für
häufige Krankheiten beinhalten. Genannte Listen
resp. diese Kriterien könnten einem IT-basierten Ver­
schreibungstool zugrunde gelegt werden.
Aus verschiedensten Studien wissen wir, dass
besondere Vorsicht und Genauigkeit bei den in
Tabelle 2 aufgeführten Medikamenten angezeigt ist.
Gefährliche Situationen
Gefährlich sind neben unerwünschten Arzneimittel­
wirkungen, Dosierungs- und Verschreibungsirrtümern
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Tab. 2: Die für ältere Patienten gefährlichsten Medikamente
mit ihren Hauptproblemen
Medikamentengruppe
Hauptprobleme
Antikoagulanzien,
Plättchenaggregationshemmer
Blutungen, Thromboembolien (bei
ungenügender­Dosierung resp. Interaktionen)
Insulin, orale Antidiabetika
Hypoglykämien
Opiate
Stürze, Verwirrtheitszustände, gastrointestinale Nebenwirkungen, Pflegenotfälle
Nicht-steroidale Antirheu­ma­tika
und Kortikoide
Magendarmblutungen,
Hypertonie, Hyperglykämie, Nierenversagen
Psychopharmaka, vor allem
Benzodiazepine und Neuroleptika
Stürze, Verwirrtheitszustände, Abhängigkeit,
Pflegenotfälle
insbesondere Interaktionen. Die Interaktionsmöglich­
keiten nehmen mit zunehmender Anzahl gleichzei­
tig verabreichter Medikamente überproportional zu.
Fünf Substanzen führen zu zehn Paarbildungen, acht
schon zu 28 und zehn Pharmaka können sogar 45 sich
gegenseitig beeinflussende Paare bilden. Die generelle
­Formel dazu lautet I = (n2 – n) : 2.
Die Beeinflussung der Wirkung eines Vitamin
K-An­tagonisten (z.B. Phenprocoumon) durch Hinzu­
gabe weiterer Pharmaka kann zu Unter- (Thrombo­
emboliegefahr) oder Überantikoagulation (Blutungs­
gefahr) führen.
Für die wichtigsten Interaktionen mit Vitamin
K-Antagonisten und direkten oralen Antikoagulan­
zien (DOAK) siehe Tabelle 3.
Amiodaron ist im Gegensatz zu Dronedaron
unproblematisch bei DOAK. Zu beachten ist, dass der
antikoagulatorische Effekt der DOAK im Routine-
Alltag nicht gemessen werden kann – im Gegensatz
zum INR-Wert (Quick) bei den VKA. Für weitere
Interaktionsdaten verweisen wir auf die übersichtli­
che Zusammenstellung in [11].
Was kann getan werden im Umgang
mit der Polypharmazie?
Eine möglichst genaue Klärung der Patientensitua­
tion schafft eine gute Ausgangslage: Die Feststellung­
der funktionellen Beeinträchtigungen mithilfe eines
geriatrischen Assessments ist hilfreich. Sodann muss
Klarheit über die Komorbiditäten erlangt werden.
Zusammen mit dem Patienten oder den Angehöri­
gen sollten Therapieziele festgehalten werden. Dar­
aus folgt, welche allfälligen Morbiditäten nicht (mehr)
behandelt werden – dies unter Berücksichtigung der
Risiken mit und ohne Therapie. Danach können die
Therapien ausgewählt und aufeinander abgestimmt
werden, z.B. mittels MAI-Fragen. Anschliessend folgt
die Interaktionsprüfung. Am Ende muss gesamthaft
nochmals die Mach- und Umsetzbarkeit der Verord­
nung überprüft werden. Dann erst wird verordnet
mit den dazugehörigen Anweisungen an Patient und
Umgebung (Betreuungspersonen).
Evtl. können gewisse Medikamente durch andere
Verordnungen (Verhalten, physikalische, pflegerische
Massnahmen) ersetzt werden.
Der Geriater A. E. Stuck hat kürzlich im Swiss
Medical Forum einen möglichen Algorithmus für
Verordnungen bei betagten Patienten veröffentlicht
[12]. Wichtig scheint uns, dass das Problem erstens
überhaupt realisiert wird und dass zweitens jeder
Verordnende ein standardisiertes Vorgehen wählt,
das die Polypharmazie minimiert und – falls sie not­
wendig ist – deren Risiken so klein wie möglich hält.
Tab. 3: Die wichtigsten Interaktionen mit Vitamin K-Antagonisten und direkten oralen Antikoagulanzien
Wirkung verstärkt
Vitamin K-Antagonisten
DOAK
–– Allopurinol, Amiodaron, Simvastatin,
Cisaprid, Disulfiram
–– Dronedaron
–– Gewisse nicht-steroidale Antirheumatika
–– COX-2-Hemmer
–– HIV-Proteaseinhibitoren
(z.B. Ritonavir)
–– Trizyklische Antidepressiva
–– Verapamil
–– Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer
–– Quinidine
–– Ketoconazol
–– Cephalosporine, Sulfonamide
–– Erythromycinderivate
–– Tetrazykline, Fluoroquinolone
–– Imidazolderivate
(Liste nicht vollständig)
Wirkung abgeschwächt
–– Kortikoide
–– Rifampicin
–– Rifampicin
–– Carbamazepin
–– Diuretika
–– Phenobarbital
–– Phenytoin
Keine Daten/Vorsicht
4
Dabigatran und Rivaroxaban haben
mehr Interaktions-Daten als
Apixaban und Edoxaban
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Wichtige Punkte für die Praxis
–– Den Patienten mit seinen Haupt- und Komorbidi­
täten und seine Fragilität mit den wichtigsten ger­
iatrischen Problemen mittels Assessment erfassen.
–– Therapieziele formulieren; symptomatische vs. evi­
denzbasierte Therapien; bestehende Therapien zur
Risikoreduktion kritisch hinterfragen.
–– MAI-Fragen anwenden (am besten mittels Informa­
tik/elektronischer Verordnung umsetzbar).
–– Interaktionen, Kontraindikationen festhalten (STOPPFragen, am besten mittels Informatik/elektronischer
Verordnung umsetzbar).
–– Potenziell fehlende Medikamente (START-Fragen,
am besten mittels Informatik/elektronischer Ver­
ordnung umsetzbar).
–– Therapie beim Patienten überhaupt durchführbar?
–– Verordnung formulieren mit Einnahmeempfehlung
und allfälliger Hilfe (Angehörige, Spitex etc.).
–– Verordnungen fortlaufend erfassen mit Wirkung,
unerwünschten Wirkungen oder fehlender Wirkung.
Dr. med. Thomas Martin Wieland
Stv. Chefarzt Departement Innere Medizin
Kantonsspital Graubünden
Loëstrasse 170, 7000 Chur
[email protected]
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Literatur:
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