Datum: Betriebsnummer: Zuordnungsbogen Betriebskategorie: Anschrift: MPA NRW Personendosis-Messstelle 44285 Dortmund Unsere Kontaktdaten: Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: 0231/4502 - 518 0231/4502 - 10518 [email protected] www.dosimetrie.de Wenn Sie uns mit diesem Formular An- oder Abmeldungen von Personen mitteilen, zieht dies keine Änderung der Liefermenge nach sich. Bitte teilen Sie uns Änderungen der Liefermenge (Anzahl benötigter Dosimeter) separat über das Bestellformular mit. Achtung: Die Liefermenge muss mindestens der Anzahl angemeldeter Personen entsprechen! Strahlenschutzbeauftragter Telefon Überwachung Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Strahlenpassnummer Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Mitarbeiternummer Geschlecht Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Zeitraum Zweck Geburtsdatum Geburtsort Mitarbeiternummer Zeitraum Rev.02.11.2015.pdf Strahlenpassnummer Zeitraum Zweck Tätigkeitsumfeld Geburtsort Zeitraum Zweck E-Mail Träger des Dosimeters Dosimeternummer / Typ Zweck Telefax Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht Datum, Unterschrift Informationen auf www.dosimetrie.de: Erläuterungen und Codes zu den einzelnen Feldern / Hinweise zum Ausfüllen des Bogens Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe Gültigkeit getragen Änderungen gültig ab: Seite: 1 Datum: Betriebsnummer: Überwachung Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Zweck Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Zweck Strahlenpassnummer Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Strahlenpassnummer Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Strahlenpassnummer Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Strahlenpassnummer Mitarbeiternummer Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Grund vorheriger Name Datum, Unterschrift Mitarbeiternummer Geschlecht Geburtsdatum Geschlecht Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Zeitraum Zweck Geburtsdatum Geburtsort Zeitraum Zweck Geschlecht Geburtsort Zeitraum Zweck Geburtsdatum Geburtsort Zeitraum Zweck Tätigkeitsumfeld Geburtsort Zeitraum Zeitraum Rev.02.11.2015.pdf Träger des Dosimeters Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe getragen Änderungen gültig ab: Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen getragen Änderungen gültig ab: radioaktive Stoffe Rö-Str. e-Str. n-Str. Tätigkeit Reaktor offen radioaktive Stoffe Gültigkeit getragen Änderungen gültig ab: Seite: 2
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