Betreuungskosten: Verlängerungsantrag auf Übernahme

Vollständig ausgefüllt und unterschrieben an:
Landratsamt Garmisch-Partenkirchen
Sachgebiet 21
Postfach 15 63
82455 Garmisch-Partenkirchen
VERLÄNGERUNGSANTRAG
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–
auf Förderung im Kindergarten oder Hort / Übernahme der Kosten gem. § 22 SGB VIII
auf Übernahme von Kinderbetreuungskosten im Rahmen der kommunalen
Eingliederungshilfe nach § 16a SGB II
I.
Persönliche Daten des zu fördernden Kindes:
Name, Vorname:
Geburtsdatum u. -ort:
Staatsangehörigkeit:
Straße, Wohnort:
Kindergarten:
Gebühr:
II.
Daten:
des Vaters:
der Mutter:
Name, Vorname:
Geburtsdatum u. -ort:
Staatsangehörigkeit:
Familienstand:
Straße, Wohnort:
Telefonnummer:
Beruf:
Arbeitgeber:
Anschrift d. Arbeitgebers:
-1-
III.
Weitere Kinder:
IV.
des Vaters:
der Mutter:
Angaben zu
Einkommen,
Vermögen und lfd.
Ausgaben:
Einkommen (netto):
Arbeitslosengeld:
Unterhalt:
Kindergeld:
Miete (kalt) u.
Nebenkosten:
Wohngeld:
Sonstige Einkünfte, wie
Elterngeld bzw.
Belastungen:
Erklärung:
Ich/Wir versichere/en, dass die Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und keine Angaben
verschwiegen wurden.
Es ist mir/uns bekannt, dass ich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache/n.
Wesentliche Veränderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen sind dem Jugendamt
unverzüglich mitzuteilen.
(Ort, Datum)
(Unterschrift/en der Eltern bzw. des Sorgeberechtigten)
Stand: 09.09.2015
-2-
Verdienstbescheinigung von
bei unserer Firma ab
als
bis
beschäftigt.
In der vorliegenden Lohnsteuerkarte sind eingetragen:
a) Steuerklasse:
b) Familienstand:
ggf. Datum der Entlassung:
c) Anzahl der Kinder
Grund:
ggf. neuer Arbeitgeber (falls bekannt):
Arbeitsverdienst der letzten zwölf Beschäftigungsmonate (bitte ausfüllen oder Bescheinigungen beifügen):
(Einzusetzen sind alle Einkünfte in Geld und Geldeswert, einschl. Nachzahlungen, Mehrarbeitszuschlägen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld,
Gratifikationen, Erfolgsprämien, Tantiemen, Ausgleichszahlungen sowie Zulagen und Zuwendungen jeder Art.)
Kalendermonat Brutto EURO
LohnSt
KiSt
Soz-Vers.
Arbeitnehmersparzulage wurde zusätzlich gezahlt: vom
Abzüge
VWL
bis
Vorschuss
Betrag netto
, mtl. EURO:
Steuerfreie Zuschläge, Auslösungen, Fahrtkosten, Erfolgsbeteiligung, Provisionen, freie Kost und Wohnung usw., die im obigen
Verdienst nicht enthalten sind, wurden wie folgt gewährt:
Krankheitszeiten: von
bis
Kurzarbeitszeiten: von
bis
Schlechtwettergeldbezug vom
bis
Weitere Angaben:
-
Der Beschäftigte ist Mitglied der Krankenkasse:
in
-
Er erhält Lohnsteuerermäßigung für
Kinder;
Kinderzuschläge im Verdienst enthalten:
-
Kindergeld wird für
Kinder von der Kindergeldkasse in
-
Bei regelmäßiger Arbeitszeit beträgt der Verdienst mtl. EURO
-
Der Beschäftigte hat am
gewährt.
brutto.
ein Darlehen - Lohnvorschuss - von EURO
erhalten.
Die Rückzahlung erfolgt in monatlichen Raten von EURO
-
Lohnpfändungen oder Abtretungen liegen in Höhe von EURO
vor.
Die Dauer der Pfändung - Abtretung - reicht vom
Es werden mtl. EURO
bis zum
einbehalten. Als Gläubiger zeichnet
-
Die Arbeitszeiten finden zwischen
-
Lohnzufluss ist im
Folgemonat
Uhr und
Uhr an
Tagen statt.
im gleichen Monat
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt:
Ort und Datum
Unterschrift und Firmenstempel
Notwendige Unterlagen für Ihren Antrag auf Übernahme von
Betreuungskosten
Für Ihren Antrag auf Übernahme der Betreuungskosten sind folgende Unterlagen erforderlich.
Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate oder Bescheinigung ausgefüllt vom
Arbeitgeber (erhalten Sie mit dem Antrag)
Bei Selbständigen: Steuerbescheide der letzten 3 Jahre
Arbeitgeberbestätigung der Arbeitszeiten
Arbeitsvertrag
Nachweis über den monatlichen Lohnzufluss (z. B. Kontoauszug)
Mietvertrag bzw. Nachweis über Hauslasten bei Eigenheimbesitzern
Nachweis über die Höhe der mtl. Kindergeldzahlungen (Kontoauszug)
Angaben über die Höhe des Kindesunterhalts (u.a. Bezug von UVG) und der Höhe
der Beteiligung des anderen Elternteils an den Betreuungskosten
Sonstige Unterlagen über Einkommen (Wohngeldbescheid, Sozialhilfebescheid, Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Kinderzuschlag oder Arbeitslosengeld II mit
aktueller Eingliederungsvereinbarung/Eingliederungsmaßnahme, Bescheid über Elterngeld o.ä.) und Belastungen (z.B. Haftpflichtversicherung, besondere Belastungen
o.ä.)
Nachweis über das Personensorgerecht
Bitte legen Sie die Buchungs- und Beitragsvereinbarung des Kindergartens/Hortes
dem Antrag bei!
Sollte von Ihnen noch kein Antrag auf Wohngeld gestellt worden sein, bitten wir diesen umgehend bei der Wohngeldstelle Ihrer Wohnsitzgemeinde nachzuholen.
Bitte legen Sie die geforderten Unterlagen vollständig vor, da sonst eine Bearbeitung Ihres
Antrages nicht möglich ist und sich die Bearbeitungszeit dadurch verlängert.
Wichtige Hinweise:
Der Antrag muss von allen Sorgeberechtigten eigenhändig unterschrieben sein
Kindergartenkosten über 6 Stunden hinaus können nur bei Vorliegen eines triftigen Grundes
übernommen werden (z. B. berufsbedingte Abwesenheit). Dies muss von Ihnen zusätzlich
nachgewiesen werden.
Kosten für eine Tagespflegeperson können nur bezuschusst werden, wenn diese eine gültige
Tagespflegeerlaubnis besitzt bzw. von einer Erlaubnispflicht befreit ist (bitte Fragen Sie danach!!).
Auf die Schwärzungsmöglichkeit personenbezogener Daten (insbes. Ausgabepositionen)
auf Ihren Kontoauszügen wird hiermit schriftlich hingewiesen.
Haben Sie Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter:
Landratsamt Garmisch-Partenkirchen
- Amt für Kinder, Jugend und Familie Olympiastraße 10
82467 Garmisch-Partenkirchen
Telefon: 08821 751-265 (Frau Berchtold)
E-Mail: [email protected]
Bitte beachten Sie:
•
•
Eine Antragstellung per E-Mail genügt nicht (siehe Hinweise).
Die Antragunterlagen finden Sie auch im Internet unter
www.lra-gap.de / Formulare / Kinder, Jugend und Familie / Betreuungskosten: Antrag auf Übernahme bzw. Betreuungskosten: Verlängerungsantrag auf Übernahme
Link: http://www.lra-gap.de/de/formulare.html

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