Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen AZ des Gerichts: ____________________ Name des/r Betreuten: ______________________ Name, Vorname, ggf. Geburtsname Beruf Geburtsdatum Familienstand: Anschrift, Strasse, Haus-Nr., PLZ Wohnort Name, Anschrift des Betreuers    Alternativ: Anschrift des Amtsgerichts Ich stehe zu der dem Betreuten in folgendem familiären Verhältnis (z. B. Ehegatte, Kind, Elternteil) Neben mir sind folgende weitere Angehörige der/des Betreuten vorhanden (Namen, Anschrift, ggf. Verwandtschaftsverhältnis angeben, nur von Ehegatten, Eltern, Großeltern, Kindern, Enkelkindern) Aufgrund meiner wirtschaftlichen Verhältnisse kann ich keinen Beitrag zu den Betreuungskosten leisten. Darlegung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse:    Ich beziehe Sozialleistungen (z.B. ALG I, ALG II, Wohngeld, Ausbildungsvergütung) Ich beziehe folgendes Netto-Einkommen (z.B. aus selbständiger oder nicht selbständiger Arbeit, Renten, Mieteinnahmen etc.) in Höhe von mtl. ________________________________ € Ich habe Schulden in Höhe von ca. _________________________________ € z.B. Darlehen, Kredit, Insolvenzverfahren, eidesstattliche Versicherung (Aktenzeichen)  Ich leiste bereits Zahlungen für den Betreuten / die Betreute – mtl. in Höhe von _________€ an __________________  Ich habe sonstige Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Dritten Eltern)  Ja  nein (z.B. Kinder, Ehegatten, Seite 2 von 4 Bei der Antwort Ja beträgt der Unterhalt monatlich _______________€ und wird gezahlt an folgende/folgenden Empfänger: __________________________________________  In meinem Haushalt leben Personen, die von mir unterhalten werden  Ja  nein  nein Diese haben eigenes Einkommen  Ja Ergänzende Bemerkungen:  Ich verfüge über folgende Vermögenswerte:  Grundvermögen (z. B. Grundstück, Ein- oder Mehrfamilienhaus, Wohnungs- oder Teileigentum, bitte Lage angeben)  Grundbesitz wird wie folgt genutzt:  Wertpapiere (nähere Bezeichnung nach Ausgeber, Gattung und Wert erforderlich)  Bank-, Sparguthaben (nähere Angaben zum Kreditinstitut der Guthabenart und der Höhe erforderlich)  Kapitalanlagen (nähere Angaben zum Kreditinstitut der Guthabenart und der Höhe erforderlich) Seite 3 von 4  Bausparguthaben (nähere Angaben zum Kreditinstitut und der Höhe erforderlich)  Sonstige Vermögenswerte (z. B. Kapitallebensversicherungen, Bargeld, Wertgegenstände, Forderungen)  Ich bin freiwillig zur Übernahme der Betreuungskosten bereit  ja, in Höhe von mtl.  nein, aus folgenden Gründen: _____________________ Ort / Datum __________________EUR ____________________________ Unterschrift Fügen Sie bitte Belege in Kopie bei (keine Originale) und beachten Sie nachstehenden Hinweis. Seite 4 von 4 Hinweis: Die obige Selbstauskunft ist freiwillig und wird an das Amtsgericht weitergeleitet. Sollten Sie jedoch keine oder unvollständige Angaben machen oder kann das Bestehen eines Unterhaltsanspruchs aufgrund Ihrer Angaben nicht zweifelsfrei ausgeschlossen werden, so ist die Rückforderung der Betreuungskosten durch das Gericht gem. § 1836 e BGB anzuordnen. Die Geltendmachung möglicher Ansprüche erfolgt durch die für das Betreuungsgericht zuständige Gerichtskasse im Wege eines Pfändungs- und Überweisungsbeschlusses gegen Sie.