BÜNDNIS 90/Die Grünen Ortsverband Verbandsgemeinde Unkel ___________________________________________________________________ Ja, ich möchte bei Bündnis 90 / DIE GRÜNEN Mitglied werden. ( Ich bin bereits Mitglied und teile folgende Änderungen mit: ) Vorname: ........................................................ Name: Straße: ........................................................ PLZ, Ort: ........................................................... Telefon: ......................................................... Fax/Mobil: ........................................................... E-Mail: ......................................................... Beruf: bes. Interessen, Unterstützung bei ........................................................... ........................................................... ................................................................................................... Ich stimme der ausschließlichen Zusendung von Einladungen und Infos per E-Mail zu. Mein monatlicher Beitrag: (Der Regelbeitrag beträgt 1 % des Nettoeinkommens) 10 Euro (Mindestbeitrag) ....... € (höherer Förderbeitrag) .... Euro (Antrag auf Ermäßigung wegen ......................................................................................) Datum: ................................................. Unterschrift: ........................................................ Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich Bündnis 90/DIE GRÜNEN, den oben angegebenen Beitrag vierteljährlich im Voraus von folgendem Konto einzuziehen: Kontonummer: .................................................................................................................................... Bank: .................................................................................................................................... Bankleitzahl: .................................................................................................................................... Kontoinhaber, falls abweichend vom Mitglied: .............................................................................................. Datum: ......................... Unterschrift des Kontoinhabers: ....................................................... Wir freuen uns, Dich als Mitglied begrüßen zu können. Neben der Mitgliederzeitschrift „Schrägstrich“ werden natürlich auch alle Einladungen zu Veranstaltungen des Orts-/Kreisverbandes sowie andere Informationen der Grünen regelmäßig an oben genannte Anschrift bzw. E-Mail-Adresse versandt. Unsere Website: www.b90gruene.de Weitere Infos beim Vorstand des Ortsverbands DIE GRÜNEN in der Verbandsgemeinde Unkel: Robin Syllwasschy, Franz-Hermann-Kemp-Str. 8, 53572 Unkel, Tel.: 02224/5375, E-Mail: [email protected] Susanne Haller, Lindenweg 12, 53572 Unkel, Tel: 02224/9015196, E-Mail: [email protected] Ansgar Federhen, Hauptstraße 55, 53619 Rheinbreitbach, Tel.: 02224/931973, E-Mail: [email protected] Bitte diesen Mitgliedsantrag an Die Grünen, Ansgar Federhen, Hauptstraße 55, 53619 Rheinbreitbach schicken, dort einwerfen oder einem Mitglied der Grünen übergeben. Falls keine Einzugsermächtigung erteilt wird, bitte den Jahresbeitrag auf das Konto des Ortsverband DIE GRÜNEN VG Unkel Kontonummer 5809298 bei der Volksbank Neuwied-Linz, BLZ 574 601 17, überweisen.