Beiblatt zur Sicherheitserklärung (Gauck

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Beiblatt für die Feststellung einer eventuellen Tätigkeit für den Staatssicherheitsdienst der
ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (DDR) gemäß § 10 Abs. 1 HSÜG
zur Sicherheitserklärung des/der
Name, Vorname der betroffenen Person
1
Angaben der betroffenen Person
1.1
Wurden Sie vor dem 01.01.1970 geboren?
ja
nein
1.2
Haben Sie bis zum Beitritt der ehemaligen DDR zur Bundesrepublik Deutschland (03.10.1990) im Gebiet der ehemaligen
DDR gewohnt?
ja
nein
Haben Sie vor dem Beitritt der ehemaligen DDR zur Bundesrepublik Deutschland (03.10.1990) im Gebiet der ehemaligen
DDR gewohnt, jedoch das Gebiet nach dem 13.08.1961 verlassen?
ja
nein
2
Angaben zur einbezogenen Person
entfallen
2.1
Wurde Ihre Ehegattin/Lebenspartnerin/Lebensgefährtin bzw.
Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte vor dem
01.01.1970 geboren?
ja
nein
Hat Ihre Ehegattin/Lebenspartnerin/Lebensgefährtin bzw. Ihr
Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte bis zum Beitritt der
ehemaligen DDR zur Bundesrepublik Deutschland
(03.10.1990) im Gebiet der ehemaligen DDR gewohnt?
ja
nein
Hat Ihre Ehegattin/Lebenspartnerin/Lebensgefährtin bzw. Ihr
Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte vor dem Beitritt der
ehemaligen DDR zur Bundesrepublik Deutschland
(03.10.1990) im Gebiet der ehemaligen DDR gewohnt, jedoch
das Gebiet nach dem 13.08.1961 verlassen?
ja
nein
1.3
2.2
2.3
Falls die Fragen 1.1 und 1.2 / 1.3 sowie ggf. die Fragen 2.1 und 2.2 / 2.3 mit "ja" beantwortet worden
sind, ist/sind für die Feststellung einer eventuellen Tätigkeit für den Staatssicherheitsdienst der ehemaligen DDR beigefügt:
ein Antrag (in zweifacher Ausfertigung).
zwei Anträge (jeweils in zweifacher Ausfertigung.
Ort, Datum
Unterschrift der betroffenen Person
Erläuterungen zum Beiblatt:
Nach § 10 Abs. 1 Satz 3 HSÜG fragt das HMWEVL zur Feststellung einer hauptamtlichen oder inoffiziellen Tätigkeit der
Person, der eine sicherheitsempfindliche Tätigkeit übertragen werden soll (betroffene Person), oder der Ehegattin/Lebenspartnerin/Lebensgefährtin bzw. des Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten (einbezogene Person) für den
Staatssicherheitsdienst der ehemaligen DDR bei der/dem Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR unter anderem an, wenn die betroffene Person oder die einbezogene Person vor dem
01.01.1970 geboren wurde und in dem Gebiet der ehemaligen DDR wohnhaft war.
Sofern diese Voraussetzungen bei Ihnen oder der einbezogenen Person vorliegen, werden Sie gebeten, den "Antrag auf
Feststellung einer eventuellen Tätigkeit für den Staatssicherheitsdienst der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik" auszufüllen und zu unterschreiben bzw. von der einbezogenen Person ausfüllen und unterschreiben zu lassen.
Ggf. sind somit zwei Anträge auszufüllen und der Sicherheitserklärung (jeweils in zweifacher Ausfertigung) beizufügen.
HMWEVL 03/2015 nach Anlage 7 SÜG-AVV (BMWi) und Anlage 19d GHB (BMWi)

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