Medikamenten-Wirkung und -Nebenwirkung im hohen Alter

Departement Anästhesie,
Intensivmedizin Schmerztherapie &
Präklinische Notfallmedizin
Medikamenten-Wirkung
und -Nebenwirkung im
hohen Alter
PD Dr. Martin Siegemund
Chefarzt Stv.
Operative Intensivbehandlung
Surgical Intensive Care Unit
Auf der Suche nach der Evidenz
zur Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik bei
geriatrischen Intensivpatienten
13. Schwyzer Symposium „Intensiv unter den Mythen“ – [email protected]
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Herr Otto S.; *13.10.1915
1. Sepsis bei Arthritis Knie rechts (Knie TP)
Labor: Leukozyten 11.350 x10S9/l, Hämoglobin 92 g/l, Quick 80 %, Kreatinin
165 µmol/l, Harnstoff 37 mmol/l; CRP 339.9 mg/l, Lactat 6.5 µmol/L;
Albumin
Rx Thorax: Pleuraergüsse beidseits, rechts mehr als links. Kardiopulmonal
knapp kompensiert.
Rx Knie: Status nach trikompartimentelle Knie-TEP, keine Lockerung.
Trianguläre, hypodense Struktur in Projektion auf den vorderen Gelenkspalt
suspekt auf eine Dislokation des Inlays. Suprapatellarer Erguss.
Urinstatus: U-Nitrit negativ , U-Leukozyten negativ , UF-Bakterien 0.9 /µl
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hypertensive Kardiomyopathie
Permantes Vorhofflimmern
Normochrome, normozytäre Anämie
Akute Niereninsuffizienz AKIN I
Multifaktorielle Gangunsicherheit
Nebendiagnosen
Cholezystolithiasis ED 05/2013
Deckplattenimpressionsfraktur LWK 4
BPH
Vitamin-D Mangel
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Übersicht
Pharmakokinetik /
Pharmakodynamik
Sedativa &
Analgetika
Antibiotika
Outcome
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Pharmakokinetik /
Pharmakodynamik
Verteilungsvolumen
Clearance
Niere
Erhöht
Erniedrigt
Leber
Proteinbindung
Rezeptorendichte
und –
empfindlichkeit
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Sime FB, et al. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 886–893
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Tronald Dump *14.06.1946
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Änderung von Organfunktion und
Pharmakokinetik im Alter
Sehr alte Menschen werden
“gebrechlich”, verlieren
Gewicht und dabei proportional
mehr Fett, so dass das
Verteilungsvolumen von
lipophilen Medikamenten sich
wieder verkleinert und die
Plasma Konzentration steigt.
Muller-Werdan U, et al. Med Klin Intensivmed 2011 · 106:10–15
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Verteilungsvolume beim
Syndrom
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Verteilungsvolumen
 Die Halbwertszeit eines Medikaments ist direkt
proportional zu seinem Verteilungsvolumen
 Grosses Verteilungsvolumen bedeutet dann kurze
Wirkdauer (Propofol)
 Die Konzentration eines Medikaments im Blut ist
umgekehrte Proportional zu seinem
Verteilungsvolumen
 Vergössert sich das Verteilungsvolumen, nimmt die
Konzentration im Blut ab (Antibiotika)
 Medikamente im Blut welche an Plasmaproteine
gebunden sind haben eine höhere aktive
Konzentration bei niedrigem Plasmaeiweißgehalt.
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Midazolam Vd & T1/2Ɣ
Greenblatt DJ, et al. Anesthesiology 1984; 61:27-35
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Midazolam; Adipositas
Greenblatt DJ, et al. Anesthesiology 1984; 61:27-35
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Gesamtkörpervolumen vs.
Gesamtkörper-Clearance
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Veränderung der Nierenfunktion im
Alter
 Verlust an Nierengewicht, eine reduzierte Anzahl von
Nephronen und Glomeruli bzw. deren arteriosklerotischen
Veränderungen
 glomeruläre Filtrationsrate (GFR) nimmt ab dem 50.
Lebensjahr im Mittel jährlich etwa um 1 ml/min/1,73m2 ab
 Erhöhter renovaskulärer Druck durch eine Verringerung der
NO-Produktion und Erhöhung der Sympathikusstimulation
 Angiotensin II ruft im Alter vermutlich eine
gesteigerte Vasokonstriktion hervor
 Ansprechen auf vasodilatatorische Prostaglandine
herabgesetzt ist
 Exsikkose – im Zusammenspiel mit Pharmaka wie Diuretika,
ACE-Hemmer (AT1-Blocker und Reninantagonisten) und NSAID
führen deshalb rasch zu AKI
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LMWH Dosierungen bei alten
Menschen
Thürmann & Schmiedl.
Med Klin Intensivmed 2011 · 106:16–23
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Arzneimittelwirkung im Alter
“Vorhersagen sind
schwierig, vor
allem wenn es um
die Zukunft geht”
Niels Bohr (1885-1962)
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Unerwünschte
Arzneimittel
wirkungen
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Sedativa
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Pharmakokinetik
Erstad EL, et al. World J Crit Care Med 2015 4; 4: 139-151
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Pharmakokinetik - Midazolam
Greenblatt DJ, et al. Anesthesiology 1984; 61:27-35
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Pharmakokinetik; Midazolam
Greenblatt DJ, et al. Anesthesiology 1984; 61:27-35
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Midazolam Abbau
 Midazolam ist ein CYP3A4Substrat
 Seine Elimination wird
durch CYP3A4-Hemmer stark
verringert, was zu einer
verstärkten und
verlängerten Sedation
führt
 Die Dosis von Midazolam
sollte um 50 bis 75%
reduziert werden
Kämmerer H, Intensivmed 2011 · 48:480–492
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Propofol Dynamik/Kinetik
 Induktion und Infusion um 50% reduzieren
 Höhere Blutkonzentration bei älteren
Patienten
 Größeres Verteilungsvolumen: Länger bis zum
Wirkungseintritt und längerer Zeitraum zum
Aufwachen
 Langsamere Induktion, da maximale
Kreislaufwirkung deutlich nach der Wirkung
im Gehirn. Hohe Konzentration im gut
durchbluteten Gewebe
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Sedativa; Anpassungen im Alter
Thürmann & Schmiedl.
Med Klin Intensivmed 2011 · 106:16–23
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Opiate
Thürmann & Schmiedl.
Med Klin Intensivmed 2011 · 106:16–23
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18.02.2016
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Steuerung von Analgesie und
Sedation; Wie wir das machen
• Schmerscore
• Behavioral Pain Score, C-POD, VAS
• Sedationsscore
• SAS, RASS
• Täglicher Sedationsstopp
• Delir-Score
• ICDSC; CAM-ICU
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18.02.2016
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Antibiotika
Physiko-chemische Eigenschaften
von Antibiotika u. deren Wirkung
Tsai D, Lipman J, Roberts JA. Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420
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Einfluss auf die Pharmakokinetik
von Antibiotika
Sime FB, et al. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 886–893
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Individuelle Dosierung
Tsai D, Lipman J, Roberts JA. Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420
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Tsai D, Lipman J, Roberts JA. Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420
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Cyclooxygenasen
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Rifampicin
 Induktor verschiedener
CYP-Enzyme in Leber und
Darm und von PGlykoprotein
 CYP3A4, 1A2, 2C9, 2C8 und
2C18/19
 Induktion des Effluxtransporters P-GP wird
die Resorption aus dem
Magendarmtrakt reduziert.
 Die Induktion beginnt
nach einem Tag; Maximum
nach ca. 4 Tagen. Nach
Absetzen Induktion noch
mindestens 10 Tage an.
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Pharmakokinetische Interaktionen
von Fluconazol
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Die goldene Regel
Bei jedem
Medikament
im Alter:
«Start
low, go
slow»
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Outcome
18.02.2016
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Ho KM, et al. (2008) PLoS ONE 3(9): e3226.
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Charlson Comorbidity Index
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Prävalenz chronischer
Erkrankungen
Muller-Werdan U, et al. Med Klin Intensivmed 2011 · 106:10–15
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Heyland DK et al. Intensive Care Med (2015) 41:1911–1920
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12.01.2016
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Iwashyna TJ, et al. JAMA. 2010;304(16):1787-1794
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12.01.2016
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Weycker D, et al. Crit Care Med 2003; 31:2316 –2323
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12.01.2016
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Total mortality
Winter, BD et al. Crit Care Med 2010; 38:1276-1283
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Mortality after hospital discharge
Winter, BD et al. Crit Care Med 2010; 38:1276 –1283
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Entwicklung funktionaler
Fähigkeiten
ADLs: walking, dressing, bathing, eating, getting into and out of bed, and toileting
IADLs: preparing hot meal, shopping groceries, making telephone calls, taking medicines, managing money
Iwashyna TJ, et al. JAMA. 2010;304(16):1787-1794
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12.01.2016
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Change in activities of daily
living
Iwashyna TJ, et al. JAMA. 2010;304(16):1787-1794
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12.01.2016
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What Luciano Gattinoni said….
 «I’m Not interested in
outcome»
 “At the end they (the
patients) all die”
 “At the end we all
die, even I”
 “Even Doctors will
die”
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18.02.2016
12.01.2016
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Medikamentendosierung im Alter
 Start slow, go slow.
 Screening ist besser
als Pharmakokinetik
 Auch bei Antibiotika
ist langsamer besser
 Ein tiefes Albumin
hat manchmal auch
Vorteile
 Die Niere scheidet
nicht immer zu wenig
aus
 Εὐδαιμονίa
 Therapeutisches
Medikamentemonitoring
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Paracelsus (1493-1541)
„Dosis sola facit venenum“
"All
things are poison, and
nothing is without poison;
only the dose permits
something not to be
poisonous„
or
„ The dose
makes the
poison“
Thank you for your
attention!
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Εὐδαιμονίa
Eudemonia
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