Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Umstände Aponal Fluvoxamin Argatra Dopamin 250 mg 50 mL INF L-Thyroxin Aplona Fluoxetin Aggrastat Dobutamin 250 mg 50 mL INF Thyrozol Sound-Alike Sound-Alike Metformin Aggrastat TM Metamizol Argatra TM 13.01.2014 Telefonische Ansage von KatheterLabor an 13.01.2014 Pflege der neuen Station, den Perfusor laufen zu lassen bis aufgebraucht, danach Heparin Perfusor. Übertragen auf die neue Kurve wurde "Agatra", das andere Präparat ist auf dieser Station nicht sehr geläufig. Patient bekam korrektes Präparat(Aggrastat), aber laut Dokumentation bekam er "Agatra". Sound-Alike Aplona Aponal Aplona stand im letzten Entlassungsbrief, 13.01.2014 b.Bedarf. Vom Arzt auf Kurve übertragen wurde Aponal, ohne Dosis. Der nächste greifbare Arzt wurde gefragt, welche Dosis es denn sein solle. Der guckte wahrscheinlich im Buch nach und entschied 25 mg, 4x täglich. Apotheker konnte gabe noch verhindern (Freitag abend...) Tochter der Patientin gibt bei Aufnahme Thyrozol an, Patientin nimmt aber Thyroxin Fehler wird erst bei Prädmedikationsgespräch erkannt Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Datum 13.01.2014 13.01.2014 13.01.2014 13.01.2014 13.01.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Perfalgan Perfan Sound-Alike Gernebcin TM Gentamicin Sound-Alike Rifaximin 550mg (Xifaxan(R)) Rifampicin 450mg (Ermefat(r)) Sound-Alike Azathionprin Azithromycin Umstände Datum Verschrieben wurde Perfalgan iv, von der Pflege 13.01.2014 abgeschrieben aber Perfan, da Perfalgan nicht gelistet ist (aus dem Verwechslungsgrund). Die nächste Schicht der Pflege bemerkte den Fehler, Patient bekam nur Paracetamol, kein Perfan (Perfan war für Station ungewöhnlich und deshalb auch erst einmal nicht vorrätig). Im Computerprogramm wurde "(Enoximon)" hinter "Perfan" eingetragen um Fehlerwiederholung zu vermeiden. CIRS informiert. führte fast zur Auswahl des falschen Medikaments aus Medikationsschrank. Stehen nebeneinander. Durch den sehr ähnlichen Klang dieser beiden Wirkstoffe wurde anstatt Rifaximin das Rifampicin verabreicht. Glücklicherweise ohne Folgen für den Patienten. Da immer stärker die Wirkstoffbezeichnungen im Stationsalltag eine Rolle spielen, müssen die Wirkstoffnahmen auf der Arzneimittelpackung stärker in den Vordergrund treten und die Markennamen ablösen. In andere Länder wird dies bereits mit Erfolg parktiziert. 13.01.2014 Bericht 72372 im KH-CIRS-Netz-D 13.01.2014 Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 13.01.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Tramal long Trancolong Sound-Alike Novanox Novantron Sound-Alike Elacur-Salbe Ecural-Salbe Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Acemit Acimethin Aequamen Amlodipin Amoxicillin Aneurin Aranesp Axura Acimethin Uromithexan Augmentan Amiodaron Amoxicillin comp Amineurin Adasept Arava Umstände Datum Trancolong als Hausmedikation, in der AM23.01.2014 Software jedoch Tramal Long ausgewählt. Fehler durch Stationsapotheker korrigiert (bevor er den Patienten erreichte) Diktat in den EN-Brief durch Klinik-Sekretärin. 28.01.2014 Statt Novanox wurde Novantron eingetragen Fehler durch Stationsapotheker detektiert und korrigiert. In der Krankenhausapotheke wurde von einer 28.01.2014 Station Elacur-Salbe angefordert. Diese hatten wir bis vor einiger Zeit auch an Lager, daher wohl die Verwechslung der Pflegekraft. Gemeint war eigentlich Ecural-Salbe! Der Fehler wurde aufgedeckt, als die Pflegekraft, die die Salbe abholen wollte, meinte diese sei ja sehr klein für so eine großflächige Wunde. Unsere PTA fragte dann noch einmal nach, ob denn wirklich eine Wärme-Salbe bestellt werden sollte. Dadurch wurde der Fehler letztendlich aufgedeckt. Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Berotec Carbamazepin Casodex Casodex Cordarex Celebrex Chlorprothixen Cipramil Clozapin Cordalin (Bisoprolol) Decortin Dexium Dimenhydrinat Domperidon Fluvoxamin Gencin Imap Insidon Inzolen infantibus Isozid Jodid Ketanest Levodopa comp C Lisino Lopresor MCP Metamizol Methotrexat Meto-X (-prolol, -threx, -clopramid, ...) Mirtazapin Berodual Gabapentin Cordarex Celebrex Celebrex Celestamin Chlorpromazin Cipralex Clonidin Corangin Decortin H Nexium Diphenhydramin Droperidol Fluoxetin Gernebcin Innohep Incidin Inzolen infantibus S (ohne Ca) Isozid H Jodthyrox Ketanest S Levodopa comp B Lisinopril Lopirin Metamizol Metronidazol Metohexal Meto-Y (-prolol, -threx, -clopramid, ...) Nitrazepam Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Umstände Datum 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Sound-Alike Präparat1 Novalgin Novonorm Omeprazol Omeprazol Palacos R+G Perfan Piritramid Ramihexal Pravastatin Remergil Reminyl Rifampicin Rocephin Sulfadiazin Tetra-X Tetrazepam Timonil Fosamax Tracleer Trental Vesikur Xipamid Amitriptylin Präparat2 Novodigal Novamin... Olmetec Opipramol Palamed G Perfalgan Piretanid Pramipexol Prostavasin Renagel Amaryl Refobacin Refobacin Sulfasalazin Tetra-Y Tetrazyclin Timox Topamax Tavegil Tegretal Vesdil Cipramil Ampicillin Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Umstände Datum 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 31.01.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Minoxidil Moxonidin Sound-Alike Metformin Methionin Sound-Alike Detrusitol Dekristol Umstände Beides Antihypertensiva! Verwechslungsträchtig, es ist m. E. auch für Muttersprachler schwierig. In der ADKAÜbersicht look-alike/sound-alike ist es nicht enthalten - ich bitte um Entschuldigung, falls es schon genannt wurde. Freundliche Grüße Dorothee Langenbahn Datum 02.02.2014 Ein querschnittgelähmter Patient wurde 08.02.2014 eingeliefert - unleserlich wurde Met**in gelesen - übertragen wurde vom Arzt an die Schwester (diese kannte nur Metformin) das Präparat. Der nächste Arzt hat dann auch Metformin angeordnet. Als ich von der Schwester gefragt wurde "Der Patient hat doch kein Diabetes" habe ich gefragt "Warum? Kriegt er da was?" "Ja Metformin" - ist mir sofort aufgefallen, daß fast alle Querschnitt-Patienten für die ansäuerung des Harns gegen Harnwegsinfekte Methionin bekommen. Mir war das klar (habe in der größten Querschnitt-Klinik europas mein AiP gemacht), jedoch scheinbar fast allen anderen Mitarbeitern (Schwestern/Ärzten) nicht..... Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 10.02.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Umstände Datum Bei mündlicher Arzneimittelanamnese gibt 10.02.2014 Patient an: tambocor anstelle torem cor - wurde hinterfragt (keine Indikation) und korrigiert Tambocor Torem Cor Sound-Alike Flumazenil Fluimucil Sound-Alike Sound-Alike Arista AH Korsolex Arixtra Convulex Cordarex Casodex Sound-Alike Sound-Alike Argatra Keltican Aggrastat Certican 14.02.2014 die Dauermedikation eines Patienten wurde aus 03.03.2014 einem Entlassbrief entnommen. Laut Entlassbrief soll der Patient Keltican 0,5 (Everolimus) 1-0-1 bekommen; Durch die Angabe des Wirkstoffs konnte das korrekte Präparat ermittelt werden und der Patient mit Medikamenten versorgt werden. Ohne Angabe des Wirkstoffs in Klammern wäre es zu einer Therapiepause des Immunsuppressivums gekommen. Sound-Alike Sulfadiazin Sulfasalazin Sulfadiazin: Indikation Toxoplasmose (selten), 500mg/Tbl, Tdmax 4g Sulfasalazin: Indikation chron. entz. Darmerkrankungen, Tdmax 4g (akuter Schub), 500mg/Tbl angefordert wurden von der Pflege 50 Amp. Flumazenil 1mg/10ml patientenbezogen; der Arzt hatte Fluimucil aber noch nicht im CPOE dokumentiert Sonderrezept lautete auf Korsolex (Desinfektionsmittel). Apotheker hatte den Verdacht es könnte Convulex gemeint sein; Schwester tippte auf Cordarex, Hausarztverordnung war Casodex Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 12.02.2014 13.02.2014 13.02.2014 12.03.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Mercaptamin (Cystagon) Präparat2 Mercaptopurin (Purinetol, Xaluprine) Sound-Alike Ropinirol Risperidon Sound-Alike Zuclopenthixol-Acetat (kurz- und schnellwirksam) Haldol Janssen Decanoat Injektionslösung 50mg/ml Zuclopenthixol-Decanoat (langwirksam) 12.03.2014 Haldol Janssen Injektionslösung 5mg/ml Haldol-Decanoat zur Injection als langwirkende Form und Haldol als Injektionslösung zur schnellen Inetrvention 12.03.2014 Sound-Alike Sound-Alike Ciatyl Z Accuphase Sulfadiazin Ciatyl Z Depot Sulfasalazin 12.03.2014 14.03.2014 Sound-Alike Methotrexat Metohexal Sound-Alike Clomipramin Clonidin Sound-Alike Doxepin Doxazosin Sound-Alike Umstände Mercaptamin: nephropathische Castinose Mercaptopurin: Zytostatikum (ALL) Ropinirol: Parkinson Risperidon: Shizophrenie/Antipsycotikum Datum 12.03.2014 12.03.2014 Patient hat Sulfasalazin 500 mg zweimal täglich verordnet bekommen und erhielt Sulfadiazin 500 mg zweimal täglich. Metohexal täglich als blutdrucksenkendes 14.03.2014 Arzneimittel verordnet, Methotrexat einmal pro Woche für RA. Frau pflegt Mann daheim und gibt ihm auch die Medikamente. Gibt Methotrexat statt Metohexal über mehrere Tage einmal täglich. Tod. In der Kurve verordnet war Clomipramin 75mg 14.03.2014 ret.. In anderer Handschrift stand darüber entspricht Catapresan. Aufgrund von RR>190/90mmHg wäre auch Clonidin plausibel gewesen. Hinweis an behandelnden Arzt gegeben. Bisher unklar, was die Hausmedikation war. Sr 1 Fragt: Was ist Doxepin? Sr 2 Antwort: 20.03.2014 Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Carmen ACE 20/10 Präparat2 Lercanidipin + Enalapril Umstände Datum Das Präparat heißt Carmen ACE 20/10, es ist ein 20.03.2014 Kombinationspräparat aus Lercanidipin und Enalapril. Das Lercanidipin Monopräparat heißt Carmen®, Enalapril ist ein ACE-Hemmer. Der Beschriftung entsprechend würde man denken es seien 20 mg Lercanidipin und 10 mg Enalapril enthalten, tatsächlich ist es genau anders herum. Ein Patient erhielt als Heimmedikation Carmen ACE 20/10, der Arzt wollte dies auf die hausüblichen Monopräparate umstellen. Er ordnete Lercanidipin 20, Enalapril 10 mg an. Durch einen Pharmaziepraktikanten konnte im Rahmen des High 5s Projektes interveniert werden. Sound-Alike Oxygesic beta Retard (alle Stärken) Oxygesic beta Retard 1xtäglich (alle Stärken) In Datenbank des elektronischen Verschreibungssystems wurde die falsche Fachinfo hinterlegt. Darauf ausmerksam gemacht wurden wir durch AMK Meldung, dass in Apotheke das falsche Produkt abgegeben wurde. Sound-Alike Sound-Alike fentanyl Mirtazapin sufentyl Methizol (R) Dosierung von Mirtazapin wurde bei Methizol übernommen (6-fach überhöht). Korrektur durch den Stationsapotheker bevor der Fehler den Pat. erreichte. Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 25.03.2014 27.03.2014 27.03.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Umstände handschriftliche Beschriftung der Spritzen mit den alten Handelsnamen (sehr ähnliches Schriftbild) statt der vorhandenen vorgedruckten Spritzenetiketten (Ropivacain) Novalgin Naropin Sound-Alike Sound-Alike Cefuroxim Zolpidem Cefotaxim Zoplicon 08.05.2014 Verschrieben war Zolpiden, aber Zopiclon war in 13.05.2014 ATC dokumentiert. Nach Rücksprache mit der Ärztin nimmt der Patient regelmäßig Zolpidem. Sound-Alike Lormetazepam Lorazepam Medikamente auch noch vom gleichen 11.06.2014 Hersteller - d. h. sie sehen auch sehr ähnlich aus. Sound-Alike Natrium-Thiosulfat Thiopental Sound-Alike Octenisept Octenisan Sound-Alike Sound-Alike Ceftriaxon Cefuroxim i.v. Cefuroxim Cefotaxim i.v. Beatmeter, sedierter Patient soll eine NatriumThiosulfat Infusion erhalten. Stattdessen wird Thiopental aufgezogen und verabreicht. Nach 18 Stunden wird die Verwechslung entdeckt und die Thiopental-Gabe beendet. Statt des Antiseptikums wird für den Verbandswechsel zur wunddesinfektion zur Waschlotion Octenisan gegriffen. Sehen auch sehr ähnlich aus. Als i. v. Kurzinfusion vorbereitet. Bei Übertragung der ärtzlichen Anordnung Verwechslung des Wirkstoffs Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Datum 22.04.2014 11.06.2014 11.06.2014 11.06.2014 11.06.2014 Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Elontril Ebrantil Sound-Alike Levodop-neuraxpharm 100/25 mg Levodop/Benserazid-neuraxpharm 100/25 mg Sound-Alike Verospiron Verapamil Umstände Datum Patient Aufnahme auf Uro-IMC bei Verdacht 11.06.2014 Urosepsis, in Hausmedikatiion Elontril 150mg 10-0 vermutlich für dementielles Syndrom, Arzt ordnet Elontril an, Schwester überträgt Ebrantil 150mg 1-0-0 (Ebrantil als NotfallAntihypertensivum i.v. bekannt), relativ hohe Dosis wird nicht bemerkt, Patient erhält 4 Tage Ebrantril statt Elontril, Blutdruck niedrignormwertig, keine Symptome aufgrund der fehlenden Elontril Einnahme eruierbar Der Patientin wurde vom Neurologen 12.06.2014 (ambulant) Levodop Neuraxpharm 100/25 mg per Rezept verordnet. Das Präparat ist kombiniert mit Carbidopa. In der Apotheke wurde der Patientin eine Packung LevodopBernserazid 100/25 mg der Firma Neuraxpharm ausgehändigt. Die Verpackungen sehen identisch aus, nur die Beschriftung ist abweichend. Bei dem Combi-Präparat mit Carbidopa wird nicht auf diesen Inhaltsstoff hingewwiesen. Bei der Bezeichnung "Levodop 100/25 mg" ist nicht eindeutig erkenn- und hörbar, um welches Komipräparat es sich handelt. Spironolactone sollte verschrieben werden, 16.06.2014 dieser Name war der Pflege nicht bekannt/nicht lesbar - bekannt war Verapamil, deshalb verschrieben, obwohl Dosis unterschiedlich Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Litalir Limptar Sound-Alike Sound-Alike Methionin Gastrosil Metformin Gastrozepin Sound-Alike Sound-Alike Perfan Fibrinogen Perfalgan Fibrogammin Sound-Alike Sound-Alike Norflex 100mg RET-TBL (Orphenadrin) Inegy 10/80 Norflox 400mg TBL (Norfloxacin Ergenyl 10/80 Umstände Litalir auf Station ein unbekanntes Präparat, dagegen Limptar von Einzelbeschaffung noch vorrätig Schwester stellt Gastrozepin 50mg Tbl. 2 x tägl. auf MCP Tbl. 50mg 2 x tägl. um Station wollte Fibrinogen haben, hat aber Sonderanforderung über Fibrogammin geschickt ! Apotheke konnte Verwechslung aufklären !! Datum 07.07.2014 07.07.2014 14.07.2014 24.07.2014 04.08.2014 13.08.2014 Bei einer Verlegung aus einem anderen Klinikum 28.08.2014 stand dem Arztbrief: Ergenyl 10/80. Dies übernahm die Ärztin in die Fieberkurve. Da die Dosierung nicht plausibel erschien, erfolgt eine Rücksprache mit der Hausarzt-Praxis. Dabei fiel die Verwechslung auf, denn bisher war der Patientin Ingey 10/80mg verordnet worden. Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK Beispiele für Sound-Alikes aus DokuPIK Typ Sound-Alike Präparat1 Präparat2 Rifaximin Rifampicin Sound-Alike Revlimid 10 mg Arava 10 mg Sound-Alike Neupogen Leucogen Sound-Alike Sulfadiazin Sulfasalazin Umstände Datum Pflegepersonal berichtete dem 02.10.2014 Stationsapotheker, dass eine ungewöhnliche Stärke an Rifampicin nicht vorrätig sein. Hauptdiagnosen des Patient: dekompensierte Leberzirrhose (Child-Pugh B) mit Verschlechterung der hepatischen Enzephalopathie (initial Grad III), terminale Niereninsuffizienz (Hämodialyse), Diabetes mellitus (Typ 2). Angeordnet war "Rifaximin 5500-550". Nach Rücksprache mit Pflegepersonal konnte die Verwechselung aufgeklärt werden und eine Schädigung des Patient verhindert werden. Namensähnlichkeit der Wirkstoffe: Lenalidomid und Leflunomid. Anforderung von Revlimid 10 mg Kps., im Unit Dose Programm wurde vonseiten der Apotheke Arava 10 mg Ftbl. eingegeben. telefonische Bestellung von Leucogen Nachfrage: Tierarzneimittel für Klinik nach 20 Uhr notfallmäßig? Gewollt ein AM zur Therapie der Neutropienie, geliefert Filgastrim 30 Mio E (Nachfrage nach Gewicht) Auswertung Sound-Alike / Look-Alike am 18.05.2015 um 10:56 Uhr von http://www.adka-dokupik.de/. Stand 18. Mai 2015 basierend auf Fehlerberichten von Nutzern der Datenbank DokuPIK 16.10.2014 18.11.2014 23.01.2015
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