Ergänzende Erklärung zum Antrag auf Wohngeld Name, Vorname Anschrift Datenschutzhinweis gem. § 67 a Abs. 2 SGB X: Die Datenerhebung erfolgt gem. § 23 Abs. 1 Wohngeldgesetz. Sie ist erforderlich, um die Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung von Wohngeld festzustellen. 1. Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass mein Ehegatte _____________________________ berufstätig ist eigenes Einkommen und Vermögen hat nicht berufstätig ist keinerlei eigenes Einkommen und Vermögen hat Heimarbeit ausübt geringfügig beschäftigt ist keine Heimarbeit ausübt nicht geringfügig beschäftigt ist (Falls berufstätig, ist eine Verdienstbescheinigung über das Bruttoeinkommen der letzten 12 Monate vor Antragstellung vorzulegen.) 2. Ich erhalte Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz in Höhe von __________________ Euro Kein Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz Kindergeldzuschläge, die im Bruttoeinkommen enthalten sind. (Falls Kindergeld nicht nach dem Bundeskindergeldgesetz gezahlt wird, bitte Kindergeldbescheid beifügen) 3. Unterhaltsansprüche Erhalten Sie für sich selbst oder andere Familienmitglieder Unterhaltszahlungen von Dritten, die nicht Familienmitglieder sind? ja nein Falls ja, Höhe der monatlichen Unterhaltszahlungen: ____________________________ Euro Die Zahlungen sind bestimmt für ___________________________________________________ 4. Bestehen vertragliche Ansprüche auf mietfreie Wohnung bzw. Wohnrecht? besteht besteht nicht, weder für die eigengenutzte, noch für sonstigen Wohnraum Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zwischen Mieter und Vermieter ja nein Wenn ja, getrennter Haushalt? ja nein ▪ Seite 2 ▪ Ergänzende Erklärung zum Antrag auf Wohngeld ja 4.1 Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Falls ja, Höhe der monatlichen Einnahmen ____________________________ nein Euro 5. Im letzten Kalenderjahr ___________ hatte ich hatten Familienmitglieder folgende Einnahmen aus Kapitalvermögen Zinsen aus Sparguthaben ____________________________ Euro Zinsen aus Bausparguthaben ____________________________ Euro Zinsen aus Sparverträgen ____________________________ Euro Zinsen aus Guthaben aus Sparverträgen nach dem Vermögensbildungsgesetz ____________________________ Euro Dividende aus Wertpapieren ____________________________ Euro keine Zinseinnahmen Falls o. g. Einnahmen vorhanden, bitte Nachweis beifügen! (Wenn die vermögenswirksamen Leistungen auf eine Lebensversicherung eingezahlt werden, bitte Police beifügen) 6. Ich bin mit Haupt-/Nebenwohnsitz in ___________________________________ gemeldet. Ich bin nicht mit weiterem Wohnsitz gemeldet. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ort, Datum Antrag drucken Unterschrift der/des Antragstellerin/Antragstellers Eingaben löschen