WINDPOCKEN UND RÖTELN – ERKLÄRUNG NAME (BITTE AUF GRUND DES PERSONALAUSWEISES ANGEBEN) FAMILIENNAME: _________________________________________________________ VORNAME: ______________________________________________________________ HEIMATADRESSE: _______________________________________________ GEBURTSDATUM UND GEBURTSORT:________________________________________ Betreffendes bitte ankreuzen: ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich schon an Windpocken erkrankt war. Datum: …………… …………… ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich gegen Windpocken geimpft bin.* Datum : …………… …………… ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich weder an Windpocken erkant war noch dagegen geimpft bin. ❑ Ich kann keine Informationen dazu angeben. ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich schon an Röteln erkrankt war. Datum: …………… …………… ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich gegen Röteln geimpft bin.* Datum: …………… …………… ❑ Hiermit erkläre ich, dass ich weder an Röteln erkant war noch dagegen geimpft bin. ❑ Ich kann keine Informationen dazu angeben. * Kopie des Impfpasses beizulegen. UNTERSCHRIFT DER/DES STUDIERENDEN:…………………………………… DATUM UND ORT:………………………................. INSOFERN SIE EINE W INDPOCKEN- UND/ODER RÖTELN-SCHUTZIMPFUNG AUFNEHMEN MÖCHTEN, KONTAKTIEREN SIE BITTE DEN UNIVERSITÄTSARZT FÜR WEITERE INFORMATIONEN PER E-MAIL: [email protected]
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