PDF-Download - dialysezugang

ULTRASCHALLDIAGNOSTIK ZUR
SHUNTPLANUNG
Christoph Schwarz
Innere Medizin 1, Kardiologie, Nephrologie, Intensivmedizin
LKH Steyr
Hürden zum reifen Shunt
Allon M CJASN 2007;2,786-808
Warum ein präoperatives Mapping ?
1) Primäres Ziel: mehr (native) Shunts
2) Vermeidung frustraner Shuntanlagen (frühe Thrombosen)
3) Vermeidung fehlender Shuntreifung (Shunt nicht
ausreichend für HD)
4) Vermeidung frustraner Shuntpunktionen (z.B. tiefe Lage)
Untersuchung
Warmer Raum – sitzende Position
Arterien:
Venen:
A. radialis, ulnaris, brachialis
V. ceph. am UA und OA
V. basilica am UA und OA
Begleitvenen der A. brach.
V. axillaris
V. subclavia
Arterien - Anatomie
Arterien – Durchmesser , Mediasklerose, Stenosen
Variationen: z.B. A. brachialis in 5-10% in der Cubita nicht angelegt
(A. rad. und uln. verlaufen getrennt)
Arterien - Flow
Flussprofil:
Triphasisch ?
PSV > 50cm/sek
Flussprofil nach
Kompression
der
gegenüberliegenden
Arterie
“Allen-Test”
Pathologie der Arterienwand
Subj. (persönliche) Einteilung:
Leicht – erhöhte Echogenität der Wand
ohne signifikante Schallauslöschung
Mittel - erhöhte Echogenität der Wand
mit regionaler Schallauslöschung (Abb)
Schwer - erhöhte Echogenität der Wand
mit totaler Schallauslöschung
(kein Fluss messbar)
segmental vs. generalisiert
Elastizität der Arterien - Hyperämietest
A
B
Der Hyperämietest wird in der Abbildung an der A. radialis durchgeführt (3 Minuten Faustschluss).
A) Die Dopplerkurve zeigt bei Faustschluss einen triphasischen Verlauf, die PSV liegt bei 44 cm/s.
B) Nach Öffnung des Faustschlusses (Hyperämie) kommt es zu einem typischen biphasischen Flussprofil. Der (Widerstandsindex)
RI von 0,56 zeigt eine sehr elastische Arterie. Zusätzlich kommt es auch zu einer Zunahme der PSV auf 79 cm/s.
Vene - Anatomie
Venenwand: zart, keine erhöhte Echogenität (Fibrose), Durchmesser
Verlauf (geschlängelt, oberflächlich-tief) zukünftige Punktionsstrecke >10cm,
Lage in Bezug zur Fascie (subcutan, intra,- subfascial)
Kaliberschwankungen, Klappenverkalkungen, Thrombosen
Vene - Funktion
Fluss ?
Atemabh. Fluss der
zentralen Venen ?
Dilatation nach
2 Minuten Staubinde
> 25%
Sono der zentralen Venen
Erhaltenen kardiale Synchronizität (2-phasische
Variation der Amplitude) und
Atemabh. Flussschwankung.
Geringe bzw. fehlende kardiale
Synchronizität und fehlende atemabh.
Schwankungen
Chin EE J Ultrasound Med 2005
Ultraschallkriterien UA
Kriterium
Zielbereich
Durchmesser Shuntvene (V. ceph. oder V.
basilica)
mit (oder ohne) Stauung
> 0,2-0,25 cm
Venentiefe
< 0,6 cm
Durchmesser Shuntarterie (A. rad. oder A.
uln.)
> 0,2 cm
Durchmesser der Nicht-Shuntarterie
> 0,1 cm
Hyperämietest der Shuntarterie
RI < 0.7
Flussgeschwindigkeit Shuntarterie (PSV)
> 50 cm/sek
Blutvolumen der Shuntarterie
> 50 ml/min
Atemabhängiger Fluss in der V. axillaris
AIUM Practice Guideline for the Performance of Ultrasound Vascular Mapping
for Preoperative Planning of Dialysis Access® © 2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.
Ultraschallkriterien OA
Kriterium
Durchmesser Shuntvene (V. cephalica oder V.
basilica)
mit oder ohne Stauung
bei Kunststoff oder Transposit.
Zielbereich
> 0,3 cm
> 0,4 cm
Venentiefe
< 0,6 cm
Durchmesser Shuntarterie (A. brach.)
> 0,3 cm
Durchmesser der Unterarmarterien
jeweils > 0,1 cm
Flussgeschwindigkeit Shuntarterie (PSV)
> 70 cm/sek
Atemabhängiger Fluss in der V. axillaris
JA
AIUM Practice Guideline for the Performance of Ultrasound Vascular Mapping
for Preoperative Planning of Dialysis Access® © 2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.
Ergebnis der Untersuchung
Optimale Shuntlokalisation +
zusätzliche Information für Chirurgen:
Exakte Anastomosenlokalisation
– Venenzusammenfluss (atyp. Cimino)
Venöse Kollateralen (evtl. Ligatur)?
Venöse Abfluss gefährdet (Transpositionsshunts)?
Primäre oder sekundäre Vorverlagerung einplanen (tiefe Lage?)
A. rad. und uln. verlaufen getrennt bis in Axilla (OA-Shunts)
Stealrisiko
(Er)Folge des prä-OP mapping I
Mehr AV-Fistel (UA) können angelegt werden (14-35% vs.
58-85%)
US nach klinischer Untersuchung: Änderung der Lokalisation
der Shuntanlage in 1/3 der Fälle:
Shuntanlage nach US werden in 10% nach distal
und 20% nach proximal verlagert.
Smith GE Ann Vasc Surg 2011
mehr Oberarmshunts 12 vs 53%
weniger Grafts 55 vs. 19%
Kakkos SK Vasc Endovasc Surg 2011
(Er)Folge des prä-OP mapping II
Weniger frühe Shuntthrombose: 11% vs. 4%
Ferring M CJASN 2010
Mehr AV-Fistel (UA) reifen aus: 35% vs. 60% Allon M KI 2001
20 vs. 18% n.s. Ferring M CJASN 2010
Mehr AV-Fisteln (OA) reifen aus: :
für Brachicephalica Shunts: 50 vs. 82%
für Transposit. (Basilica-Brach.): 30 vs. 86%
Kakkos SK Vasc Endovasc Surg 2011
Assisted primary 1y AVF survival: 65 vs. 80%
Ferring M CJASN 2010
Zusammenfassung
Präoperativer Ultraschall
•
•
•
•
•
erhöht die Rate an nativen Fistel
erhöht die Rate an dialysefähigen Fisteln
vermindert die Rate an frühen postoperativen
Thrombosen
kann die Shuntreifung kontrollieren
kann einen Steal vorhersagen

Download Report