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KPT/CPT, Postfach, CH-3001 Bern
www.kpt.ch
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LSV+ und Debit Direct: Abbuchen der Rechnungen von Ihrem Konto
Möchten Sie sich nicht mehr um die Bezahlung Ihrer Rechnungen kümmern? Mit einer
Belastungsermächtigung bei der Bank oder der Post erlauben Sie uns, fällige Rechnungen
direkt Ihrem Konto zu belasten. So sparen Sie Zeit und wir Papier. Das freut auch die
Umwelt.
Die Belastung der Prämien erfolgt gemäss Ihrem gewünschten Zahlungstermin monatlich,
quartalsweise, halbjährlich oder jährlich. Eventuelle Nachbelastungen oder Gutschriften (z.
B. durch Versicherungsänderungen, Aufnahme von neuen Familienmitgliedern usw.) werden
bei der nächsten Belastung automatisch berücksichtigt. Über Kosten für bezogene
Leistungen informieren wir Sie mit einer detaillierten Abrechnung, die Sie jeweils vor der
Gutschrift oder der Belastung per Post erhalten. Falls Sie online-versichert sind, finden Sie
die Abrechnung unter der Rubrik „Dokumente“.
So profitieren Sie von dieser Dienstleistung:
LSV+: Senden Sie die vollständig ausgefüllte Belastungsermächtigung an Ihre Bank.
Debit Direct: Senden Sie die vollständig ausgefüllte Belastungsermächtigung direkt an die
KPT.
Bitte beachten: Vermerken Sie auf der Belastungsermächtigung, ob Sie die Prämien, die
Leistungen oder beides direkt belasten wollen.
Nachdem wir die Ermächtigung erhalten haben, belasten wir die Rechnungen ab dem
nächstmöglichen Termin Ihrem Bank- oder Postkonto. Falls Sie nach dem Einsenden der
Ermächtigung noch eine Rechnung erhalten, bezahlen Sie diese bitte mit dem
Einzahlungsschein. Haben Sie Ihre Prämien bisher mit einem Dauerauftrag beglichen, heben
Sie diesen bitte rechtzeitig auf. Sie vermeiden damit eine doppelte Belastung.
Die Belastungsermächtigung können Sie jederzeit zurückziehen. Eine Belastung können Sie
innerhalb von 30 Tagen bei der Bank oder bei der PostFinance schriftlich widerrufen.
Haben Sie noch Fragen? Ihre Kundenberaterin oder Ihr Kundenberater nimmt sich gerne
Zeit für Sie.
KPT Krankenkasse AG, KPT Versicherungen AG und Genossenschaften KPT/CPT
KPT/CPT, Postfach, CH-3001 Bern
www.kpt.ch
Belastungsermächtigung
Bitte ausfüllen, wenn Sie Rechnungen per LSV+ oder Debit Direct direkt Ihrem Bank- oder Postkonto
belasten lassen möchten.
Versicherungsnehmer
Kontoinhaber
(nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit Versicherungsnehmer)
Familiennummer
Vorname
Vorname
Name
Name
Zusatzadresse
Zusatzadresse
Strasse
Strasse
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Bitte kreuzen Sie an, ob Sie die Prämien, die
Leistungen oder beides direkt belasten wollen.
Prämien
Leistungen
Kontoverbindung
PostFinance: Debit Direct
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die KPT bis auf Widerruf, fällige Rechnungen meinem Postkonto
zu belasten.
Postkonto-Nr.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für PostFinance keine Verpflichtung zur Belastung. Der
belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich die Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen unterzeichnet an PostFinance
zurücksende.
 Bitte senden Sie die ausgefüllte und unterschriebene Belastungsermächtigung an die KPT.
Bank: Lastschrift LSV+
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die KPT bis auf Widerruf, fällige Rechnungen meinem Bankkonto
zu belasten.
Name der Bank
PLZ/Ort
IBAN-Nr.
C
H
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für meine Bank keine Verpflichtung zur Belastung. Der
belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich die Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen unterzeichnet an meine Bank
zurücksende.
 Bitte senden Sie die ausgefüllte und unterschriebene Belastungsermächtigung
direkt an Ihre Bank.
Ort und Datum
Unterschrift
Leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt.
LSV-Identifikation: KPT1W
Berichtigung
IBAN-Nr.
Ort und Datum
C
H
Stempel und
Visum der Bank
KPT Krankenkasse AG, KPT Versicherungen AG und Genossenschaften KPT/CPT

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