Antrag auf Unterstützung durch ein Beratungs - Hermann

__________________, den ______________
Stempel der derzeit besuchten Schule
An das
überregionale Beratungs- und Förderzentrum
der Hermann-Schafft-Schule für die Schwerpunkte Hören und Sehen
Antrag auf Unterstützung durch ein Beratungs- und Förderzentrum
hinsichtlich einer Hörschädigung
einer Sehschädigung
(bitte ankreuzen)
Name des Schülers/ der Schülerin: __________________
Vorname: ______________________
Geburtsdatum: __________________________Staatsangehörigkeit: ______________________________Geschlecht: m / w
Schulbesuchsjahr: ___________Klasse: ___________Klassenlehrer(in): ___________________________________________
E-Mail-Adresse; Telefon mobil; Telefon Festnetz d. Klassenlehrkraft (optional):_______________________________________
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Name der Eltern:
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Anschrift der Eltern:
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E-Mail-Adresse; Telefon mobil; Telefon Festnetz d. Eltern:_______________________________________________________
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Die Datenerfassung zur sonderpädagogischen Förderung in der LUSD (VM) ist durch das
Schulsekretariat am _______________ erfolgt.
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Datum / Unterschrift der Schulleitung
Datum / Unterschrift des Klassenlehrers/ der Klassenlehrerin
Einverständniserklärung der Eltern
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Förderung meines/unseres Kindes
in der Schule von einer Lehrkraft des überregionalen Beratungs- und Förderzentrums (üBFZ)
unterstützt wird. Die Unterstützung kann die Förderung unseres Kindes und die Beratung seiner
Lehrerinnen und Lehrer nach Erhebung der Lernausgangslage einschließen. Beratungsanlass und
Beratungsergebnisse sowie Maßnahmen der Förderung und der individuelle Förderplan werden mit
uns besprochen und in der Schule und im Beratungs- und Förderzentrum dokumentiert.
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(Ort, Datum)
S. 1 von 2
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(Unterschrift mindestens eines Elternteils)
Bei dem Schüler / der Schülerin ____________________________, geb. am ___________________
wurde bereits eine Hörschädigung / Sehschädigung diagnostiziert
nein
ja
von ________________________________________________.
Es liegt
eine periphere Hörschädigung (Schallleitungs- / Schallempfindungsschwerhörigkeit)
eine Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung (AVWS)
folgende Sehschädigung _______________________________ vor.
Folgende Auffälligkeiten / Probleme zeigen sich im Unterricht:
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Folgende Unterlagen / Berichte wurden in Kopie beigefügt:
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Von wem wurde das Unterstützungsangebot empfohlen?
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Folgendes regionales Beratungs- und Förderzentrum ist bereits beteiligt:
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_______________________________ (bitte nicht ausfüllen) _______________________________
Vorbeugende Maßnahme genehmigt
Homberg, den ________________________
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(Schulleitung, Hermann-Schafft-Schule)
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