Vertrauliche Selbstauskunft Angaben zur Person Antragsteller Mitantragsteller Name (Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Straße PLZ/Ort Telefon Fax Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber dort beschäftigt seit Familienstand: ledig verheiratet getr. Lebend Güterstand: gesetzliche Gütergemeinschaft Unterhaltsberechtigte Kinder ________ Monatliches Nettoeinkommen EUR geschieden verwitwet Gütertrennung Alter der unterhaltsberechtigten Kinder:__/__/__/__/__ Ausgaben EUR Antragsteller (Lohn/Gehalt) Miete (mtl;kalt) Mitantragst. (Lohn/Gehalt) Beiträge z. Lebensvers. gesetzl. Kindergeld Darl.-Raten (Summe mtl.) Mieteinnahmen (kalt) sonst. Raten (mtl.) sonstige Einnahmen aus: ____________________ Gesamtsumme Vermögen Gesamtsumme EUR Verbindlichkeiten Haus- u. Grundvermögen Bank/Ratenkredite Betriebsvermögen Restlaufzeit: __________ LV-Rückkaufswerte Hypotheken/Grundschuld Sparguthaben Valuta-Stand EUR (Summe) Leasingverträge Gesamtsumme Gesamtsumme Bürgschaften Bankverbindung Ort Konto BLZ Ort:__________________Datum:____________Unterschriften:_______________________________
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