Etappen-Nr. - Tiefbauamt Basel

Bau- und Verkehrsdepartement des Kantons Basel-Stadt
Tiefbauamt
Version 05.01.2016
Infrastruktur
PRÜFPROTOKOLL für Strassenentwässerung, Kontrolle Strassenbau KS 4
Strassenobjekt:
Bauleitung:
Einbauetappe:
von:
bis:
Unternehmer:
Arbeitszeitraum:
von:
bis:
Bauführung:
Etappen-Nr.:
Projektleiter TBA:
Materialkontrolle
ES bis SS:
HDPE
SS bis HSK:
HDPE (in Ausnahmefällen)
Nachweis gem. Norm
STZ
Konformitätserklärung Rohrprodukt vorhanden?
Ja
Nein
Neue Anschlüsse an Kanal (HSK)
Lage:
Material HSK:
Prüfung Anschluss:
m von KS Nr.:
STZ
Anschluss bündig und verputzt?
Lage:
Material HSK:
Prüfung Anschluss:
Prüfung Anschluss:
STZ
Prüfung Anschluss:
Prüfung Anschluss:
STZ
Prüfung Anschluss:
Beton
Anschluss bündig und verputzt?
STZ
Beton
Anschluss bündig und verputzt?
Beton
Anschluss bündig und verputzt?
Ja
Beton
Anschluss bündig und verputzt?
Nein
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
(in Fliessrichtung)
Inliner
Ja
Nein
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
(in Fliessrichtung)
Inliner
Ja
Nein
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
(in Fliessrichtung)
Inliner
Ja
m von KS Nr.:
STZ
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
Inliner
m von KS Nr.:
STZ
Nein
(in Fliessrichtung)
m von KS Nr.:
Lage:
Material HSK:
Ja
m von KS Nr.:
Lage:
Material HSK:
Beton
Anschluss bündig und verputzt?
Lage:
Material HSK:
Inliner
m von KS Nr.:
Lage:
Material HSK:
Beton
(in Fliessrichtung)
Nein
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
(in Fliessrichtung)
Inliner
Ja
Nein
Kontrolle erfüllt, Visum ÖBL:
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Bau- und Verkehrsdepartement des Kantons Basel-Stadt
Tiefbauamt
Version 05.01.2016
Infrastruktur
PRÜFPROTOKOLL für Strassenentwässerung, Kontrolle Strassenbau KS 4
Dichtigkeitsprüfung (Pflicht für alle Leitungen in der Grundwasserschutzzonen S1 bis S3)
*nicht zutreffendes streichen
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung
von ES/SS*:
bis ES/SS/HSK*:
Länge:
m
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Dichtigkeitsprüfung SS Nr. :
Datum:
Kontrolle erfüllt, Visum BL:
Schlusskontrolle vor Abnahme
Reinigung ES/SS und HSK erfolgt:
Datum:
Bestätigung Visum BU/BL:
ES: alle Rohre bündig und verputzt
Datum:
Bestätigung Visum BL:
SS: dicht, sauber Verputzt alle Anschlüsse bündig,Tauchbogen vorhanden
Datum:
Bestätigung Visum BL:
Bemerkungen:
Ort, Datum:
Für die Bauleitung:
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