Schweigepflichtentbindungserklärung
gegenüber Angehörigen der medizinischen Heilberufe
Hiermit entbinde ich,
die mich behandelnden Ärzte, Zahnärzte oder Angehörige anderer
Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten und Behörden:
von seiner/ihrer gesetzlichen und
hinsichtlich seiner/ihrer Behandlung.
vertraglichen
Schweigepflicht
Die Schweigepflichtentbindung gilt unter der Bedingung, dass die
Auskünfte nur schriftlich erteilt und der von mir beauftragten
Rechtsanwältin Simone Singer, Burgweg 1, 32278 Kirchlengern, auf
deren Anforderung in Kopie (gegen Auslagenerstattung) zugesandt
werden.
Ort, Datum
Unterschrift

Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht der

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Hiermit entbinde ich

Er klä rung über die Ent bin dung von der Schwei ge pflicht der Heil

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