Antrag VS Ermächtigung - Hessisches Ministerium für Wirtschaft

Antrag auf VS-Ermächtigung
Name und Anschrift des antragstellenden Unternehmens
PERSÖNLICH
Geheimschutz- und Sabotageschutzbeauftragte/-r
o. V. i. A.
Hessisches Ministerium für Wirtschaft,
Energie, Verkehr und Landesentwicklung
Kaiser-Friedrich-Ring 75
65185 Wiesbaden
Die Sicherheitsüberprüfung soll durchgeführt werden aus Gründen
des Schutzes von Verschlusssachen,
des vorbeugenden personellen Sabotageschutzes,
der Satellitendatensicherheit.
Geheimschutz in der Wirtschaft
Antrag auf VS-Ermächtigung
Angaben zur betroffenen Person
Herr
Frau
Name
Geburtsdatum
Vorname/-n
Geburtsort
Die betroffene Person ist
Mitarbeiter/-in des antragstellenden Unternehmens.
Fremdmitarbeiter/in (Abschnitt 4.3.5 GHB) und beschäftigt als
freie/-r Mitarbeiter/-in (es besteht eine vertragliche Vereinbarung mit dem antragstellenden Unternehmen, z. B.
Werk- oder Dienstvertrag).
Mitarbeiter/-in des nachstehenden Unternehmens (bitte die genaue Unternehmensangabe einsetzen):
Begründung für die Sicherheitsüberprüfung
Bei der durchzuführenden Sicherheitsüberprüfung handelt es sich um eine
Erstüberprüfung /
Regelmäßige Aktualisierung /
erneute Überprüfung.
Wiederholungsüberprüfung.
Sicherheitsüberprüfung aus besonderem Anlass (bitte unter Bemerkungen erläutern).
Nur bei Aktualisierung und Wiederholungsüberprüfung oder Überprüfung aus besonderem Anlass:
Seit der letzten Sicherheitsüberprüfung/Aktualisierung hat die betroffene Person geheiratet, ist er/sie eine Lebenspartnerschaft eingegangen oder ist eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft gegründet worden. Eine neu ausgefüllte Sicherheitserklärung ist beigefügt (nur bei Volljährigkeit dieser Person).
Die betroffene Person soll im Rahmen ihrer Tätigkeit Zugang erhalten zu
STRENG GEHEIM
GEHEIM
oder einer hohen Anzahl
GEHEIM
VS-VERTRAULICH
VS-VERTRAULICH
eingestuften Verschlusssachen oder kann sich Zugang dazu verschaffen.
zu einer hohen Anzahl VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH als IT-Administrator.
Die betroffene Person wird an folgendem VS-Auftrag / folgenden VS-Aufträgen laut VS-Auftragsmeldung (Abschnitt 3.3.2 GHB) eingesetzt (bitte die lfd. Nr. der VS-Auftragsmeldung angeben):
HMWEVL 03/2016 nach Anlage 19a GHB (BMWi)
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Es handelt sich um eine Sicherheitsüberprüfung von Unternehmensorganen bzw. sonstigem Funktionspersonal (bitte
Funktion konkret benennen, z. B. Geschäftsführer, Sicherheitsbevollmächtigter bzw. Stellvertreter, VS-Verwalter):
Die Sicherheitsüberprüfung soll aus anderen Gründen erfolgen (z. B. besondere Anforderung einer amtlichen
Stelle). Bitte ausführlich begründen und ggf. Anforderungsschreiben als Anlage beifügen.
Die betroffene Person soll in besonderen sicherheitsempfindlichen Programmen (z. B. Fernmeldeaufklärung)
eingesetzt werden. Bezeichnung des Programms:
Vorgeschlagene Überprüfungsart nach dem Hess. Sicherheitsüberprüfungsgesetz (HSÜG) (Abschnitt 4.2.1 GHB):
Ü1 nach § 7 HSÜG
Ü2 nach § 8 HSÜG
Ü3 nach § 9 HSÜG
Antrag für besondere Ermächtigungen
Vorläufige Ermächtigung (Abschnitt 4.3.2 GHB): Es wird eine vorläufige Ermächtigung beantragt. Die besondere Dringlichkeit ist ausführlich unter "Sonstige Bemerkungen" begründet worden.
Mehrfachermächtigung (Abschnitt 4.3.3 GHB): Die betroffene Person ist bereits VS-ermächtigt für das
Unternehmen:
bis zum Geheimhaltungsgrad:
STRENG GEHEIM
GEHEIM
VS-VERTRAULICH
und soll für das antragstellende Unternehmen eine zusätzliche VS-Ermächtigung erhalten (Begründung unter
"Sonstige Bemerkungen" oder auf gesondertem Blatt)
Sofortermächtigung (Abschnitt 4.3.4 GHB): Es wird eine Sofortermächtigung beantragt.
Die Sicherheitserklärung der
Die Sicherheitserklärung der
Das HMWEVL wird gebeten, die
betroffenen Person wurde gebetroffenen Person wurde geSicherheitserklärung der beprüft. Es haben sich keine Ändeprüft. Es haben sich Änderungen
troffenen Person zum Zwecke
ergeben. Die geänderte Sicherrungen ergeben.
der Überprüfung und evtl. weiteheitserklärung ist beigefügt.
ren Ergänzungen zu übersenden.
Frühere Sicherheitsüberprüfungen (soweit bekannt)
Zuständige Behörde für eine frühere Sicherheitsüberprüfung war:
Die Sicherheitsüberprüfung ist für folgendes Unternehmen bzw. folgende öffentliche Stelle durchgeführt worden:
Geheimhaltungsgrad
STRENG GEHEIM
GEHEIM
VS-VERTRAULICH
Bestätigung des/der Sicherheitsbevollmächtigten
Die Notwendigkeit der VS-Ermächtigung ist geprüft worden und wird bejaht. Die betroffene Person ist für den Zugang
zu Verschlusssachen geeignet und nach hiesiger Einschätzung überprüfbar. Die Sicherheitserklärung wurde geprüft.
Das Einverständnis der betroffenen Person und ggf. einzubeziehenden Person zur Sicherheitsüberprüfung liegt vor.
Die Kopie der Sicherheitserklärung wurde zur Sicherheitsakte genommen.
Sonstige Bemerkungen (z. B. Feststellung sicherheitserheblicher Erkenntnisse bei der betroffenen Person)
Name des/der Sicherheitsbevollmächtigten
Unterschrift des/der Sicherheitsbevollmächtigten
Telefon Nr.
Ort, Datum
Anlage/-n:
HMWEVL 03/2016 nach Anlage 19a GHB (BMWi)
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