Einkommenserklärung zum Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines (Zutreffendes bitte ankreuzen ) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort) Beruf Ich erzielte im Kalenderjahr des Vorjahres bis zum Vormonat der Antragstellung folgende Einkünfte (Nachweise des gesamten Kalendervorjahres sowie des laufenden Kalenderjahres bis zum Vormonat der Antragstellung sind vorzulegen)*: 1. 1.1 steuerpflichtiges Bruttoeinkommen aus nichtselbständiger Arbeit 1.2 Einkünfte aus selbständiger Arbeit 1.3 Einkünfte aus Gewerbebetrieb 1.4 Einkommen aus geringfügiger Beschäftigung 1.5 Renten/Pensionen: Altersrente Erwerbsunfähigkeitsrente Werks- und Betriebsrente Versorgungsbezüge 1.6 Unterhalt 1.7 Arbeitslosengeld I 1.8 Vorjahr Laufendes Jahr 01.01. – 31.12. 01.01. – Vormonat der Antragstellung ausländische Rente sonstige Rente Witwen- und Waisenrente Zusatzrente Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II bzw. XII (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld/Grundsicherung) 1.9 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung 1.10 Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft 1.11 ausländische Einkünfte 1.12 sonstige Einkünfte 1.14 keine Einkünfte _______________________________ • Als Einkommensnachweise gelten z.B. Einkommenssteuerbescheide, Rentenbescheide, Arbeitslosengeldbescheide oder Verdienstbescheinigungen. ... -2- 2. Einkommensveränderungen Mein Einkommen entspricht dem des Vorjahres auch für weitere 11 Monate. Es sind im Vergleich zum Vorjahr Änderungen der Einkommensverhältnisse eingetreten, und zwar Grund der Änderung ________________________________________________________________ Einkommensverringerung ab _______________ neuer Betrag _______________ €/mtl. Einkommenserhöhung ab _______________ neuer Betrag _______________ €/mtl. Mir sind Änderungen der Einkommensverhältnisse bekannt, die innerhalb der nächsten 11 Monate mit Sicherheit eintreten werden. 3. Werbungskosten Meine Werbungskosten für die Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit sind höher als die Werbungskostenpauschale nein ja, meine Werbungskosten betragen ________________ €. Ein Nachweis ist beizufügen. 4. Steuern, Kranken- und Rentenversicherung Ich zahle Steuern von den Einkünften Ich zahle Beiträge zu einer gesetzlichen bzw. zu einer privaten Krankenversicherung Ich zahle Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. entrichte Beiträge für eine vergleichbare Leistung zu einer privaten Versicherung Die entsprechenden aktuellen Nachweise sind beizufügen. Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Einwilligungserklärung gemäß dem Gesetz zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein-Westfalen (WFNG NRW) Hiermit willige ich ein, dass Finanzbehörden und Arbeitgeber dem Fachbereich Soziales - Wohnberechtigungsscheine - Auskunft über meine Einkommensverhältnisse erteilen dürfen. Hinweis gemäß Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen (DSG NRW) Personenbezogene Daten, d.h. Einzelangaben über persönliche und sachliche Verhältnisse einer bestimmten natürlichen Person, können gemäß § 12 Abs. 1 DSG NRW erhoben werden. Die Auskünfte werden gemäß § 25 i.V. m. § 13 bis 15 des WFNG NRW erhoben. Das Erheben, Speichern, Verändern und Nutzen dieser Daten ist somit nach §§ 12 Abs. 1 und 13 Abs. 2 DSG NRW zulässig. Die Daten dürfen grundsätzlich nur für Zwecke weiterverarbeitet werden, für die sie erhoben wurden. ____________________________________________________ Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzliche/r Vertreter/in)