FORUM FRIEDENSPSYCHOLOGIE BEWUSST-SEIN FÜR DEN FRIEDEN MITGLIEDSCHAFTSERKLÄRUNG Anschrift: Forum Friedenspsychologie e.V. c/o Prof. Dr. Christopher Cohrs Jacobs University Bremen Campus Ring 1 28759 Bremen Ich möchte ab sofort Mitglied des FORUM FRIEDENSPSYCHOLOGIE E.V. werden: ___________________________________________________________________ Name ___________________________________________________________________ Straße Telefon: 0421 200 3421 Fax: 0421 200 3303 E-Mail: [email protected] http://www.friedenspsychologie.de ___________________________________________________________________ Postleitzahl, Ort ___________________________________________________________________ Telefon und E-Mail  Ich bin StudentIn/arbeitslos und zahle _____ € (mindestens 20,- €/Jahr)  Ich bin teilzeitbeschäftigt und zahle _____ € (mindestens 30,- €/Jahr)  Ich bin vollbeschäftigt und zahle _____ € (mindestens 60,- €/Jahr)  Ich bin Fördermitglied und zahle _____ € (mindestens 100,- €/Jahr) Im Mitgliedsbeitrag ist der Bezug der Zeitschrift „Wissenschaft und Frieden“ eingeschlossen. Diese möchte ich erhalten  per Post  per E-Mail  beides (plus 5 €).  Ich zahle per Überweisung  Ich zahle per SEPA-Lastschrift (s.u.) _____________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift SEPA-Lastschriftmandat Hiermit berechtige ich das FORUM FRIEDENSPSYCHOLOGIE E.V. mit der Gläubiger-Identifikationsnr.: DE49FFP00000671588, mittels Lastschrift € ________________ jährlich von meinem Konto zur Zahlung meines Mitgliedsbeitrags einzuziehen. Ich kann innerhalb von 8 Wochen nach Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Name des Kontoinhabers:______________________________________________ Mandatsreferenz: FFP_________________ (wird später von FFP vergeben) BIC:_______________________IBAN:____________________________________ Bank/Postgiroamt:___________________________________________________ Datum:_________________ Unterschrift:_________________________________ Bitte senden an: K.-G. Theobald, Hinter dem Rathaus 25, D-55278 Köngernheim Vorstand: Prof. Dr. Christopher Cohrs Monika Lauer Perez Miriam Schroer-Hippel Dr. Jost Stellmacher Karl-Günther Theobald Prof. Dr. Gert Sommer (Ehrenvorsitzender) Vereinskonto: Forum Friedenspsychologie, Kto.-Nr. 674 685 011, Mainzer Volksbank BLZ 551 900 00 BIC: MVBMDE55 IBAN: DE30 5519 0000 0674 6850 11