Friedrich Wewalka: Magen - Endoskopische Standards

Magen
Endoskopische Standards
OA Dr. Friedrich Wewalka
4. Interne Abteilung
Standard
WIKIPEDIA:
Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist
angewandte Art und Weise, etwas herzustellen
oder durchzuführen
Standards Endoskopie
• Ausbildungsstandard
• technischer Standard
• Untersuchungsstandard
• Standards für endoskopische Interventionen
• Pflegestandard
• Standardterminologie
• Dokumentationsstandard
• Hygienestandard
• standardisierte Aufbereitung
Endoskopische Standards
Magen
• Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen
Endoskopie; DGVS 2015
• Guidelinies for image documentation, ESGE 2001
• Minimal standard terminology, OMED 2009
• updated Sydney system, 1996
• Management of precancerous conditions and lesions in
the stomach, ESGE 2012
• Endoscopy in premalignant and malignant conditions of
the stomach, ASGE 2015
• Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015
technischer Standard
• SD- und HD-Endoskopie haben schlechte
Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und
intestinaler Metaplasie
• höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation
• zur Diagnose und Überwachung prämaligner
Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie)
gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard
• zusätzliche wird die Anwendung der
Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real)
DGVS 2015
Dokumentation
• strukturierte elektronische Befunderfassung
unvollständige Dokumentation im Vergleich zu
Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991
Dokumentation
• strukturierte elektronische Befunderfassung
• standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
Dokumentation
• strukturierte elektronische Befunderfassung
• standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
• Bilddokumentation
• „landmarks“
• Pathologien
• Interventionen
ESGE 2001
Untersuchungsstandard
• zur Diagnose einer chronischen Gastritis
bioptisches Mapping:
• 2x Antrum,
• (1x Angulus),
• 2x Corpus
• + gezielte Biopsien
• jeweils in getrennte Gefäße
• Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde
sollen in Sedierung durchgeführt werden
ESGE 2012, DGVS 2015
Untersuchungstandard
• Longer examination time improves detection of
gastric cancer during diagnostic upper
gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015
• retrospektive Studie aus Singapur
• 16 Endoskopiker
• durchschnittliche Dauer einer unauffälligen
Gastroskopie 7min
• davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer
Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“
definiert
• die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter
Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen
Zeitraum verglichen
Untersuchungsstandard
• langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft
Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle
Endoskopiker
• wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im
Magen langes genaues Schauen die entscheidende
Rolle
Magenpolypen
Magenpolypen
Magenpolypen
hyperplastische Polypen
• häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz
• zumeist singulär, selten >10mm
• Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess
als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus
• Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm
• Risiko für synchrones/metachrones Karzinom
bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV
• Ektomie >10mm empfohlen
• H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler
Metaplasie
Magenpolypen
Drüsenkörperzysten
• häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz
• multipel, meist <10mm
• Lokalisation: Fundus und Corpus
• Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP
• praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN
• Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm?
• bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP
oder Absetzen des PPI (mögliche Regression)
• Kontrolle nur bei FAP
Magenpolypen
Magenadenome
• entstehen in chronisch atropher Gastritis
• meist flach erhaben
• Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom
in der Umgebung
• Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und
Dysplasiegrad
• bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von
5 Jahren 30%
• endoskopische Resektion und jährliche Surveillance
empfohlen
NET des Magens
• Typ I
• 70-80%
• Autoimmungastritis
• getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität
• Lokalisation Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie
Normalbevölkerung
• endoskopische Resektion empfohlen
• Surveillance alle 1-2 Jahre
NET des Magens
• Typ II
• 5-10%
• im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms
• Hypergastrinämie
• multiple Polypen in Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• Metastasierung bis 30%
• 5- Jahresüberleben 75%
• endoskopische Resektion der NETs
• Resektion des Gastrin produzierenden Tumors
NET des Magens
• Typ III
• 10-15%
• sporadisches Auftreten
• hoch differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >2cm
• Metastasierung >50%
• schlechte Prognose
• endoskopische
Resektion bei <1cm
• Typ IV
• selten
• sporadisches Auftreten
• niedrig differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >5cm
• meist Metastasierung
• schlechte Prognose
chronische Gastritis
• Sydney Klassifikation 1991, update 1996:
Einteilung nach Ätiologie, Topographie und
Schweregrad
• OLGA (operative link for gastritis assessment) /
OLGIM (operative link on gastric
intestinal metaplasia assessment)
2008/2010: Stagingsystem zur
Abschätzung des Karzinomrisikos
einer chronischen Gastritis
• Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen
chronische Gastritis
• OLGA/OLGIM System
• erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III
und IV
chronische Gastritis
ESGE 2012
chronische Gastritis
ESGE 2012
Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
• Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml
H2O mit Mucolyticum und Entschäumer
• Patient ausreichend sedieren
• reichlich spülen mit Entschäumer
• Spasmolyticum
• volle Insufflation
• systematisches Mapping
Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
• Zeichen früher Neoplasien:
• Veränderung des Oberflächenmusters
• Farbveränderung
• spontane Blutung
• geänderte Lichtreflexion
• Betonung der Oberflächenstrukturen mit
Indigokarmin oder Essig
• bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren
Differenzierung von
Läsionen in Japan
• Unterscheidung zwischen neoplastischen und
nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI
• VS Klassifikation (vascular/surface pattern)
Yao K et al., Endoscopy 2009
Magenfrühkarzinom
• Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung
Faktor
Punkte
Ja
Nein
Randwall
2
0
Tumorgröße > 30 mm
2
0
deutliche Rötung
1
0
höckrige Oberfläche
1
0
>3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2
Abe et al, Gastric Cancer 2011
Magenfrühkarzinom
(intestinaler Typ)
• Indikationen für endoskopische Resektion:
• Dysplasie jeglicher Größe
• T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm
• erweiterte Indikationen:
• T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm
• T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm
• T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm
• T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm
ESGE 2015
Magenfrühkarzinom
• Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit
im Stadium T1
m1
m2
T1
0 – 2,6%
m3
sm1
2 - 7%
sm2
12-16%
sm3
20 -25%
endoskopische
Resektion
Magenfrühkarzinom
• ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen
neoplastischen Läsionen
• EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und
sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer
fortgeschrittenen Histologie
EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm
with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa).
However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most
gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015)
Magenfrühkarzinom
EMR
ESD
en block Resektion
52%
92%
R0 Resektion
42%
82%
Lokalrezidiv
6%
1%
Perforation
1%
4%
Blutung
9%
9%
Untersuchungszeit
20min
80min
ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014
Magenfrühkarzinom
• Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion
ESGE 2015
Take home message
• optimale Voraussetzungen schaffen
• lange und genau schauen
• alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen
• reichlich biopsieren und fotodokumentieren
• EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar
sind, sonst ESD
• Abtragung von Polypen:
• hyperplastische Polypen >10mm
• Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen
• Adenome immer
• NET <10mm