Fragebogen: Allgemeine Selbstauskunft Zur Krankenversicherung Antrags- bzw. Versicherungsnummer: __________________________ Antrag vom: __________________________ Versicherte Person (Name, Vorname): __________________________ Geburtsdatum: __________________________ Angegebene Krankheit: ________________________________________________________________________________ Bitte geben Sie sämtliche Umstände an, auch wenn Sie ihnen nur geringfügige Bedeutung beimessen. Wenn Sie die Fragen nicht wahrheitsgemäß und vollständig schriftlich beantworten, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, verwenden Sie bitte ein Beiblatt. Wurde ein Beiblatt verwendet? ja oder nein (wenn ja, Anzahl der Blätter: _____ ) Hinweise zum GenDiagnostikGesetz (GenDG) Wir weisen darauf hin, dass wir den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen abhängig machen und solche Untersuchungen oder Analysen weder verlangen noch deren Ergebnisse oder Daten verwenden. Bitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen zu. Sie müssen jedoch bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen und Erkrankungen anzeigen, unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethode Sie hiervon Kenntnis erlangt haben. ANTWORTEN 1. Wie lautet die genaue Diagnose? 2. Welche Ursache liegt der Erkrankung zugrunde? 3. Wann traten erstmals deswegen Beschwerden auf und welcher Art waren diese? 4. a) Wann fand die letzte Behandlung statt? 4.b) Durch wen? (Bitte genaue Anschrift) 4.c) Welcher Art war die Behandlung? 4.d Welche Befunde? (Bitte Befunde uns evtl. kurzfristig zur Verfügung stellen) 4.e) Wie lange und wann bestand gegebenenfalls Arbeitsunfähigkeit? 5. a) Jetzt behandlungs – und beschwerdefrei? Gegebenenfalls : Seit wann? 5.b) Welche Beschwerden bestehen jetzt? 5.c) Welche Behandlungen werden jetzt noch durchgeführt? 5.d) Welche Medikation ist erforderlich? (Art und Menge) 5.e) Welche Behandlungen sind zu erwarten bzw. vorgesehen? Seite 1 von 2 Fragebogen: Allgemeine Selbstauskunft 5.f) Welcher Arzt kann evtl. Auskunft geben? (Bitte genaue Anschrift) 6. Wann und mit welchen Ergebnissen erfolgten zuletzt Kontrolluntersuchungen? (Sollten Ihnen Berichte, Werte o.ä. vorliegen, fügen Sie uns diese bitte bei.) 7. Sind zur Wiederherstellung Ihrer Gesundheit Kuren, Heilverfahren, Reha-Maßnahmen durchgeführt worden? Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis? Bitte reichen Sie, falls vorhanden, einen entsprechenden Bericht ein. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit vorstehender Angaben. Sie sind von mir nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Über die hier schriftlich festgehaltenen Antworten hinaus habe ich keine Angaben gegenüber dem Vermittler weder schriftlich oder mündlich gemacht. ______________________ _______________ Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift der zu versichernden Person o. des gesetzl. Vertreters *35000* Seite 2 von 2