ernährungsfragebogen - Wald

SRH KLINIKEN
ERNÄHRUNGSFRAGEBOGEN
FRAGEN ZUM ESSVERHALTEN
1. Essen Sie regelmäßig?
 trifft zu
 trifft nicht zu
2. Wie viele Mahlzeiten essen Sie am Tag? Tragen Sie die Häufigkeiten ein!
… Hauptmahlzeiten
… Zwischenmahlzeiten
3. Wo verzehren Sie Ihre Mahlzeiten in der Regel? Notieren Sie die Häufigkeiten!
… zu Hause
… am Arbeitsplatz
… Restaurant
… Kantine/Imbiss/Kiosk
4. Wie oft essen Sie in Gemeinschaft? Notieren Sie die Häufigkeiten!
 mit der Familie
 mit Freunden/ Kollegen
5. Kreuzen Sie an, was Ihrer Meinung nach auf Sie zutrifft?
Ich esse immer alles auf.
Ich esse nebenbei (beim Fernsehen, …).
Ich schlinge das Essen schnell herunter.
Ich esse vorwiegend Süßes.
Ich esse gern herzhaft.
Ich esse aus Langeweile.
Ich esse bei Frust oder Ärger.
Ich esse in Stresssituationen.
Ich nasche gern zwischendurch oder am Abend.
Ich kaue gründlich.
Ich lasse mit Zeit beim Essen (>15 Min./ Mahlzeit).
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trifft nicht zu
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trifft nicht zu
trifft nicht zu
SRH KLINIKEN
FRAGEN ZUR LEBENSMITTELAUSWAHL
SÜßIGKEITEN UND FAST FOOD
1. Wie oft essen Sie Süßigkeiten? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
2. Welche Süßigkeiten bevorzugen Sie?
 Schokolade
 Gummitiere
 Bonbon
 Kuchen/ Gebäck
 Eis
3. Wie oft essen Sie Knabbereien? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
4. Welche Knabbereien bevorzugen Sie?
 Chips
 Flips
 Nüsse
 Salzstangen/ Salzgebäck
5. Wie oft essen Sie Fast Food? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
6. Welches Fast Food essen Sie am häufigsten?
 Pommes
 Burger
 asiatische Gerichte
 belegte Brötchen
 Bockwurst/ Rostbratwurst/ Wiener
 Pizza
 Döner
 …………………
FETTE UND ÖLE
1. Welche Streichfette verwenden Sie?
 Butter
 Halbfettbutter
 Margarine
 Halbfettmargarine  gar keine
2. Welches Fett verwenden Sie zum Braten und Backen?
…………………
3. Welche Dressings verwenden Sie?
 Essig/ Öl
 gar keines
 Joghurt
 süß/ sauer
 Mayonnaise/Remoulade
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FRAGEN ZUR LEBENSMITTELAUSWAHL
FLEISCH, FISCH UND EIER
1. Wie oft essen Sie Fleisch? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
2. Welches Fleisch bevorzugen Sie?
 Schwein
 Geflügel
 Rind/ Kalb
 Wild
 Lamm
 grillen
 backen
 Schinken
 Geflügelaufschnitt
 Innereien
3. Welche Zubereitungsmethode bevorzugen Sie?
 braten
 dämpfen/ dünsten
 kochen
 frittieren
4. Wie oft essen Sie Wurst? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
5. Welche Wurstsorten bevorzugen Sie?
 Streichwurst
 Salami
 Aufschnitt
 Wiener/ Bockwurst/ Rostbratwurst
6. Wie oft essen Sie Fisch? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
7. Welchen Fisch bevorzugen Sie?
 Fischfilet
 panierten Fisch
 Fisch aus der Dose
 geräucherten Fisch
 Fertiggericht (Schlemmerfilet, …)
8. Welche Zubereitungsmethode bevorzugen Sie?
 braten
 dämpfen/ dünsten
 kochen
 grillen
 frittieren
9. Wie oft essen Sie Ei und Eigerichte? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
10. Welche Eigerichte essen Sie?
 Ei, gekocht
 Spiegelei
 Rührei
 Omelett
 backen
SRH KLINIKEN
FRAGEN ZUR LEBENSMITTELAUSWAHL
MILCH UND MILCHPRODUKTE
1. Trinken Sie Milch oder Milchmixgetränke? Wenn ja, benennen Sie die Form?
 Milch pur
 Kakao
 Milchshake
 Fruchtmilch
2. Wie oft essen Sie Joghurt? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
3. Wie oft essen Sie Käse? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
4. Wie oft essen Sie Quark oder Frischkäse? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
GETREIDEPRODUKTE UND KARTOFFELN
1. Wie oft essen Sie Brot oder Brötchen? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
2. Welche Brotsorten bevorzugen Sie?
 Toastbrot
 Weißbrot
 Vollkornbrot
 Mischbrot
 Körnerbrot
 Kroketten
 …………………
3. Welche Beilagen bevorzugen Sie?
 Salzkartoffeln
 Bratkartoffeln
 Kartoffelpüree
 Klöße
 Nudeln
 Pommes
 Reis
 …………………
4. Wie oft essen Sie Cerealien? Benennen Sie die Häufigkeit!
… am Tag
… pro Woche
5. Welche Cerealien bevorzugen Sie?
 Müsli
 …………………
 Cornflakes
 Müsli-Riegel
 Haferflocken/ Getreideflocken
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FRAGEN ZUR LEBENSMITTELAUSWAHL
GEMÜSE UND OBST
1. Essen Sie täglich Obst?
 trifft zu
 trifft nicht zu
2. Essen Sie täglich Gemüse?
 trifft zu
 trifft nicht zu
 grillen
 roh
3. Wie bereiten Sie Ihr Gemüse zu?
 braten
 dämpfen/ dünsten
 kochen
FRAGEN ZUM TRINKVERHALTEN
1. Welche Getränke bevorzugen Sie? Kreuzen Sie an und schätzen Sie die im Regelfall getrunkene Menge ab!
 Tee
… Tassen/ Tag
 Kaffee
… Tassen/ Tag
 Fruchtsaft
… Gläser/ Tag
 Gemüsesaft
… Gläser/ Tag
 Mineralwasser
… Gläser/ Tag
 Limonaden/ Cola
… Gläser/ Tag
 Fruchtsaftschorlen
… Gläser/ Tag
2. Süßen Sie Tee oder Kaffee? Wenn ja, benennen Sie die Art?
 Zucker
 Süßstoff
 Honig
3. Wie oft trinken Sie alkoholische Getränke? Kreuzen Sie an und schätzen Sie die im Regelfall getrunken Menge ab!
 Bier
… Gläser pro …
 Wein
… Gläser pro …
 Sekt
… Gläser pro …
 Spirituosen
… Gläser pro …
 Mixgetränke
… Gläser pro …

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