Präsidium Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Prof. Dr. Peter Hillemanns Geburtshilfe  Anamneseblatt Graue Felder werden von der Klinik ausgefüllt! Bitte gut lesbar ausfüllen und auch die Rückseite beachten, danke!  Schwangere   Ehemann oder  sonst. Angehöriger (freiwillige Angaben) • Name/Geburtsname: • Name: • Vorname: • Vorname: • Geburtsdatum: • Geburtsdatum: • Adresse: • Adresse: • Telefon: • Telefon: • Mobilnummer: • Mobilnummer: • Beruf: (freiw. Angaben) • Beruf: (freiw. Angaben) • Krankenversicherung • zusätzl. priv. Krankenvers.: • familienversichert über: • Chefarztbehandlung:  ja    nein • Mitgliedsnummer:  Einbett   Zweibett Zukünftiger Familienname des Kindes:  Gynäkologe (Frauenarzt)  Sonstige mitbetreuende Ärzte (Diabetologe, Internist...) • Name: • Name / Telefon: • Adresse: • Betreuende Hebamme/ • Telefon: Name / Telefon  Risiken  Schwangerschaft • Gravidität: • Parität: • ET: • Übertrag Mutterpass: X U E t i k e t t Geburtsetikett GYN-FO-PNZ-a570b4f7-22fc-4998-ab63-c3ebdf3af01a - Version: 5.0 vom 12.08.2015 Seite 1 / 2 Präsidium Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Prof. Dr. Peter Hillemanns  Blutgruppe  Laborbefunde  Sonstiges Blutgruppe: Röteln-HAH:  Zykluslänge: Rh-Faktor: LSR:  1.Tag letzte Regel: Antikörper: Chlamydien:  Größe: HBs- AG: Konzeptionsdatum  Gewicht vor der Schwangerschaft: HIV: Varikosis:  Entbindungstermin: Toxoplasmose: ß-Streptokokken:  Erster Ultraschall am: oGTT:  Eigenanamnese ( eigene Erkrankungen, insbesondere mit  Familienanamnese (Erkrankungen, welche in Ihrer Familie / der Partner- Medikamenteneinnahme sowie Krankenhausaufenthalte / wann und welche ...) Familie auftreten)  Allergien:  Allergien:  Schwangerschaft-/ Diabetes:  Diabetes:  Organische / internistis. Erkrankungen (Herz, Lunge, Leber, Nieren…):  Erblich Krankheiten:  Blutungsneigung (Thrombose, Embolie ...):  Fehlbildungen:  Sterilitätsbehandlung:  Sonstiges: (Thrombose, Embolie, Schlaganfall ...)  Sonstiges:  Vorausgegangene Schwangerschaften / Geburten / Risiken Datum Geburtsart + Grund für operat.Geburt Schwangerschaftswoche Gewicht (spontan/ Zange/ Saugglocke/ Kaiserschnitt/ + Geschlecht Fehlgeburten/ Abbrüche) Besonderheiten (z.B. Blutungen, CTG- Auffälligkeiten etc.)  Aktuelle Risiken in dieser Schwangerschaft (Infektionen, Blutungen, Diabetes, Mehrlinge, Venenerkrankungen usw.)  Aktuelle Medikamente  Anmerkungen (PDA-Wunsch, Wassergeburt usw.)  Bei PDA-Wunsch: bitte in der Anästhesiesprechstunde unter Tel.: 532- 6161 melden Datum, Unterschrift der Schwangeren GYN-FO-PNZ-a570b4f7-22fc-4998-ab63-c3ebdf3af01a - Version: 5.0 vom 12.08.2015 Datum, Unterschrift / MHH – Hebamme / Arzt Seite 2 / 2