17.11.2015 Wichtige Paper Rhythmologie 2015 Vorhofflimmern Wichtige Studien des Jahres 2015: Rhythmologie Vorhofflattern PD Dr. Tobias Reichlin SGK Herbsttagung 12.11.2015 Devices Cardiovascular Research Institute Basel Rezidiv-Raten nach der Ablation von paroxysmalem VHF Recurrence of atrial arrhythmia >30 sec 60% Was ist am wirkungsvollsten zur Senkung des Rezidiv-Risikos? A) Adenosin-Testung nach der PVI zur Demaskierung von «dormant» Conduction B) Verwendung eines Contact Force Sensing Katheters C) Verwendung von Kälte (Cryo) statt Wärme (RFA) Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Morillo C, JAMA, 2014;311(7):692-699. 47% ohne vs. 53% mit Dormant Conduction 534 Pat mit parox. VHF, mind. 3 VHF Episoden, mind. 1 AAD ohne Erfolg PVI -> 20 min Wartezeit -> zusätzliche Ablation falls Erholung Adenosin Bei Patienten mit Dormant Conduction: - Zusätzliche 6.9 min Ablationszeit -> 97% ohne Dormant conduction - Zusätzliche 37 min Untersuchungszeit 12mg /Vene 69% 56% Falls keine Dormant Conduction -> Register 42% zusätzliche Ablation Falls Dormant Conduction: R Beobachtung Primärer Endpunkt: Zeit bis zu einem symptomatischen Rezidiv (ITT) Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Macle L, Lancet. 2015; 386(9994):672-9 Macle L, Lancet. 2015; 386(9994):672-9 1 17.11.2015 2113 Pat mit VHF (paroxsymal, persistierend, long-standing persistent) PVI 28% mit Dormant Conduction 53% mit Dormant Conduction Bei Patienten mit Dormant Conduction: zusätzliche 2.5 min Ablationszeit -> 98% ohne Dormant conduction Bei Patienten mit Dormant Conduction: zusätzliche 6.9 min Ablationszeit -> 97% ohne Dormant conduction 40 min Wartezeit zusätzliche Ablation falls Erholung Keine weiteren Massnahmen R 69% 69% 67% Adenosin 56% 0.4mg/kg KG Erholung = -> zusätzliche Ablation 42% Keine Erholung -> Beobachtung Primärer Endpunkt: Zeit bis zu atrialen Arrhythmien > 30 Sekunden Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Kobori A, EHJ. 2015; 30. August online first Macle L, Lancet. 2015; 386(9994):672-9 Kobori A, EHJ. 2015; 30. August online first Wichtige Paper Rhythmologie 2015 Fazit ADVICE & UNDER-ATP Wenn Adenosine Dormant Conduction demaskiert, muss weiter abladiert werden (ADVICE) Vorhofflimmern Keine Dormant Conduction ≠ gutes Outcome (ADVICE) Gute Läsionen (insb. CF sensing Katheter) verringern Häufigkeit von Dormant Conduction erheblich Vorhofflattern Devices Kein Benefit von Adenosine bei sorgfältiger PVI (UNDERATP) -> Adenosine Testung nicht für die klinische Routine empfohlen. Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Vorhofflattern: alles klar? Vorhofflattern: alles klar? 67-jähriger Patient, 1. Episode, AHT, 1-A-KHK, symptomatisch Was tun? 67-jähriger Patient, 1. Episode, AHT, 1-A-KHK, symptomatisch -> erfolgreiche Isthmusablation durchgeführt OAK wie lange? A) Amio A) 1 Mt B) EKV B) 3 Mte C) CTI C) auf Dauer D) PVI Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel 2 17.11.2015 Vorhofflattern Vorhofflattern: CTI + prophylaktische PVI? versus + Vorhofflimmern 88% PREVENT-AF Studie • Prospektive randomisierte Studie • n=50 Patienten mit typischem Flattern • Follow-up mit Reveal 27% at 21 months 49% at 2 years Cardiovascular Research Institute Basel 48% Cardiovascular Research Institute Basel Laurent V, JICE 2009 Chinitz JS, Heart Rhythm 2007 Steinberg J, Heart Rhythm, 2014 Einen Schritt weiter: Triple A Studie Triple A Studie: 1° EP: any atrial arrhythmia • Methodik: Single procedure Multiple procedure Prospektive, randomisierte Studie, n=60 Patienten mit typischem Vorhofflattern, nie Flimmern gehabt • 3 Gruppen: versus versus Ic oder Amio n=17 + PVI n=20 CTI n=23 • Follow-up: 80% ILR/PM/ICD (80%), Rest 7-Tage Holter 3/6/12 Mts • Auftreten “any atrial arrhythmia” (Follow-Up 1.4 Jahre) AAD Gruppe: CTI Gruppe: PVI Gruppe: Cardiovascular Research Institute Basel 82% (14/17) 61% (14/23) 40% (8/20) -> 10% (1.4 PVIs per patient) (p<0.001) Cardiovascular Research Institute Basel Schneider R et al. Heart Rhythm 2015 Schneider R et al. Heart Rhythm 2015 Triple A Studie: 2° EP: Vorhofflattern Multiple procedure Single procedure Fazit Prevent-AF & Triple A Studie Vorhofflattern und Vorhofflimmern treten in den gleichen Patienten auf (50% VHF 1 Jahr nach Flatter-Ablation) Vorhofflimmern ist dabei oft asymptomatisch Mechanismus: Vorhofflattern kann durch PVI behandelt werden -> Vorhofflattern wird durch Vorhofflimmern/ atriale Bursts getriggert • Rezidiv von Flattern: AAD Gruppe: CTI Gruppe: PVI Gruppe: 53% (9/17) 9% (2/23) 15% (3/20) -> 0/20 nach Redo CTI -> 1/20 nach Redo-PVI Cardiovascular Research Institute Basel Antikoagulation: Vorhofflatter-Patienten DAUERHAFT nach CHADS-VASC Score behandeln Ablation: primär Flattern, VHF 2° falls symptomatisch Cardiovascular Research Institute Basel Schneider R et al. Heart Rhythm 2015 3 17.11.2015 Wichtige Paper Rhythmologie 2015 Schrittmacher einst und heute Vorhofflimmern Vorhofflattern Devices New York Daily News Juni 1959 Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Welche Device Komplikationen sind im letzten Jahr aufgetreten? A) Pneumothorax B) Revisionsbedürftiges Elektroden-Problem C) Beides …und morgen: leadless Pacing? 30. August 2015 9. November 2015 D) weder noch Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel …und morgen: leadless Pacing? …und morgen: leadless Pacing? 9. November 2015 30. August 2015 Cardiovascular Research Institute Basel Reddy VY, NEJM, 2015 Ritter P, NEJM, 2015 Reddy VY, NEJM, 2015 Ritter P, NEJM, 2015 Cardiovascular Research Institute Basel 4 17.11.2015 Methodik …und morgen: leadless Pacing? • Nanostim (SJM): Prospektive Multicenter Studie Klasse I oder II Indikation für einen Schrittmacher Safety End Point: Device-assoziierte Major complications Efficacy End Point: nach 6 Monaten stabil niedrige Pacing-Schwelle (≤2.0V/0.4ms) und Sensing ≥ 5.0mV • Micra (MDT): Prospektive Multicenter Studie Klasse I oder II Indikation für einen Schrittmacher Safety End Point: Device-assoziierte Major complications Efficacy End Point: nach 6 Monaten stabil niedrige Pacing-Schwelle (≤2.0V/0.24ms) Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel Kardiologie Resultate Resultate: Safety Nanostim (SJM) Micra (MDT) 526 725 VHF mit AV-Block 56% 64% SR mit AV-Block 9% 15% Sinusbradykardie & Pausen 35% 18% Alter 76 76 Männliches Geschlecht 62% 59% LVEF 58% 59% n Indikationen Cardiovascular Research Institute Basel Nanostim (SJM) Micra (MDT) n 526 725 Erfolgreiche Implantation 96% 99% Dauer 29 min 28 min Fluoroskopie-Zeit 14 min 6 min Komplikationen 6.5% 4.0% Perforation 1.5% 1.6% Dislokation 1.1% 0% Zweiteingriff wg. erhöhter Schwelle 1.3% 0.4% Leistenkomplikation 1.3% 0.7% Tod 0% 0% Cardiovascular Research Institute Basel Resultate: Efficacy nach 6 Monaten Fazit Leadless Pacing Nanostim (SJM) Micra (MDT) Technisch faszinierende neue Möglichkeit für Pacing n 526 725 Gute Pacing Werte 90.0% 98.3% Viel Potential für die Zukunft, aber aktuell nur VVI möglich Mittlere Reizschwelle 0.58V / 0.40ms 0.54V / 0.24ms Mittleres Sensing 9.2 mV 15.3 mV Mittlere Impedanz ??? 627 Ohms Cave Komplikationsrate & Lebensdauer in der klinischen Routine Für ausgewählte Patienten (VHF mit Pausen, Synkopenschutz, >75 Jahre) eine zu diskutierende Option mit Potential für die Zukunft Cardiovascular Research Institute Basel Cardiovascular Research Institute Basel 5
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