Aufklärungsbogen Lippen

Aufklärungsbogen
Lippen-Korrektur/Auffrischung
Diese Informationen sind für Ihre Sicherheit und werden von mir vertraulich behandelt.
Name
Vorname
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Tel
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Wie haben sie mich entdeckt oder wer hat sie empfohlen?
Die Kundin versichert, dass Sie zum Zeitpunkt der Behandlung gesund ist, keinen Alkohol und keine
Drogen konsumiert hat. Folgende Gesundheitsfragen sind maßgebend und im Zweifelsfall empfehle ich
einen Arzt um Rat zu fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen.
nehmen Sie Medikamente (z.B: Cortison))
HIV Infiziert
Diabetiker
Hepatitis
Bluter oder blutverdünnende Medikamente
Chemotherapie (Blutwerte)
Allergiker (gegen was)
Autoimmunkrankheit (z.B: Alopecia)
Neurodermitis/Schuppenflechte
Herpes Simplex (Lippenbläschen)
Chemisches Peeling/Laserbehandlungen
Sind Sie schwanger/stillen Sie zurzeit
Unterspritzungen (Botox, Hyaloron o.ä.)
sonstiges
Wie alt ist Ihre Permanent Make-up Lippe?
Was möchten Sie daran ändern? (z.B. Farbe, Form)
Risiken und Nebenwirkungen:
• Nach der Behandlung ist die Pigmentierung intensiver. Dieser Farbüberschuss löst sich innerhalb einer Woche. Das ist
ein natürlicher Regenerationsprozess.
• Nach der Behandlung sind die pigmentierten Stellen noch leicht irritiert (Schwellung bzw. Rötung), die klingen in der
Regel schon nach einigen Stunden wieder ab.
• Bei einer Korrektur deckt man unerwünschte Stellen mit Hautfarbe bzw. unerwünschte Farben mit
Komplementärfarben ab. Da die Haut nicht unbegrenzt Farbe aufnimmt und auch die dunklere Farbe gegenüber der
hellen dominiert, sind mehrere Nachbehandlungen erforderlich die Sie in regelmäßigen Abständen einhalten sollten.
• Sollten sie zu Lippenherpes neigen, kann es bei einer Pigmentierung zum Ausbruch kommen. Das hängt vom eigenen
Immunsystem des Menschen ab und kommt nicht durch die Farben oder die Pigmentierung.
Ich empfehle Ihnen eine Herpesprophylaxe mit entsprechenden Tabletten (verschreibungspflichtig).
• Sollten sie nach einer Pigmentierung eine Unterspritzung vornehmen, kann sich die Form der Lippe verändern.
• Wie bei jedem Eingriff in den menschlichen Körper, können in seltenen Fällen allergische oder allergie-ähnliche
Reaktionen auftreten. Für eine individuelle Verträglichkeit kann keine Garantie gegeben werden.
Pflege nach der Behandlung:
•
Bitte halten sie eine Woche meine Pflegehinweise ein.
•
Eine Woche sollten Sie Sonnen baden, Solarium, Sauna und Dampfbäder vermeiden.
•
Nicht reiben oder kratzen!
Haltbarkeit:
•
Altes oder verzeichnetes Permanent Make-up kann nur überdeckt werden und die somit oberflächiger eingebrachte
Farbe wird schneller verblassen. Außerdem verweilen die einzelnen Farbpigmente unterschiedlich lange in der Haut
und die intensiv und flächig gearbeitete Farben haben eine längere Haltbarkeit. Deshalb sollte die Korrektur regelmäßig
erneuert werden. Eine definitive Haltbarkeit nach Zeitangaben kann nicht gegeben werden.
•
In Einzelfällen wird trotz mehrmaliger Nacharbeit nicht der gewünschte Erfolg erzielt, da in Ausnahmefällen die Haut die
Farbpigmente nicht gleichmäßig aufnehmen kann (z.B. bei Vernarbungen).
Ich bin mit der Verwendung eines oberflächlichen Anästhetikum einverstanden.
Ich bin über den Behandlungsablauf und Kosten informiert worden.
Soweit ich Fragen hatte wurden sie mir hinreichend und abschließend beantwortet.
Ich bin mit der Behandlung einverstanden. Die Behandlung erfolgt auf eigenes Risiko.
Ort, Datum:
art for beauty
Unterschrift:
Schaffhauser Straße 1
81476 München
+49 (0) 172-8966261
[email protected]
www.art-for-beauty.com

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