Aufklärungsbogen Augenbrauen-Korrektur/Auffrischung Diese Informationen sind für Ihre Sicherheit und werden von mir vertraulich behandelt. Name Vorname Straße PLZ Ort Tel E Mail Wie haben sie mich entdeckt oder wer hat sie empfohlen? Die Kundin versichert, dass Sie zum Zeitpunkt der Behandlung gesund ist, keinen Alkohol und keine Drogen konsumiert hat. Folgende Gesundheitsfragen sind maßgebend und im Zweifelsfall empfehle ich einen Arzt um Rat zu fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen. nehmen Sie Medikamente (z.B: Cortison)) HIV Infiziert Diabetiker Hepatitis Bluter oder blutverdünnende Medikamente Chemotherapie (Blutwerte) Allergiker (gegen was) Autoimmunkrankheit (z.B: Alopecia) Neurodermitis/Schuppenflechte Herpes Simplex (Lippenbläschen) Chemisches Peeling/Laserbehandlungen Sind Sie schwanger/stillen Sie zurzeit Unterspritzungen (Botox, Hyaloron o.ä.) sonstiges Wie alt sind Ihre Permanent Make-up Augenbrauen? Was möchten Sie daran ändern? (z.B. Farbe, Form) Risiken und Nebenwirkungen: • Nach der Behandlung ist die Pigmentierung intensiver. Dieser Farbüberschuss löst sich innerhalb einer Woche. Das ist ein natürlicher Regenerationsprozess. • Nach der Behandlung sind die pigmentierten Stellen noch leicht irritiert (Schwellung bzw. Rötung), die klingen in der Regel schon nach einigen Stunden wieder ab. • Bei einer Korrektur deckt man unerwünschte Stellen mit Hautfarbe bzw. unerwünschte Farben mit Komplementärfarben ab. Da die Haut nicht unbegrenzt Farbe aufnimmt und auch die dunklere Farbe gegenüber der hellen dominiert, sind mehrere Nachbehandlungen erforderlich die Sie in regelmäßigen Abständen einhalten sollten. • Sollten sie nach einer Pigmentierung Botox-Behandlung an der Stirn oder eine Gesichtsstraffung vornehmen, kann sich die Form der Augenbraue verändern. • Wie bei jedem Eingriff in den menschlichen Körper, können in seltenen Fällen allergische oder allergieähnliche Reaktionen auftreten. Für eine individuelle Verträglichkeit kann keine Garantie gegeben werden. Pflege nach der Behandlung: • Bitte halten sie eine Woche meine Pflegehinweise ein. • Eine Woche sollten Sie Sonnen baden, Solarium, Sauna und Dampfbäder vermeiden. • Nicht reiben oder kratzen! Haltbarkeit: • Altes oder verzeichnetes Permanent Make-up kann nur überdeckt werden und die somit oberflächiger eingebrachte Farbe wird schneller verblassen. Außerdem verweilen die einzelnen Farbpigmente unterschiedlich lange in der Haut und die intensiv und flächig gearbeitete Farben haben eine längere Haltbarkeit. Deshalb sollte die Korrektur regelmäßig erneuert werden. Eine definitive Haltbarkeit nach Zeitangaben kann nicht gegeben werden. • In Einzelfällen wird trotz mehrmaliger Nacharbeit nicht der gewünschte Erfolg erzielt, da in Ausnahmefällen die Haut die Farbpigmente nicht gleichmäßig aufnehmen kann (z.B. bei Vernarbungen). Ich bin mit der Verwendung eines oberflächlichen Anästhetikum einverstanden. Ich bin über den Behandlungsablauf und Kosten informiert worden. Soweit ich Fragen hatte wurden sie mir hinreichend und abschließend beantwortet. Ich bin mit der Behandlung einverstanden. Die Behandlung erfolgt auf eigenes Risiko. Ort, Datum: art for beauty Unterschrift: Schaffhauser Straße 1 81476 München +49 (0) 172-8966261 [email protected] www.art-for-beauty.com
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