PTW - Permit to Work Arbeitserlaubnis

PTW - Permit to Work
Arbeitserlaubnis-Schein
Verfasser: BBS
Stand:
Version 1.x - Jan. 2016
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Eine Kopie dieser PTW inkl. aller zugehörigen Dokumente (JHA etc.) muss am Einsatzort vorgehalten werden!
Datum:
StationsAdresse
und -Nr.:
Firma:
Verantw.
Person:
PTW-Nr.
Gültigkeitsdauer des Arbeitserlaubnis-Scheins
von:
bis:
Zugehörige Unterlagen zum Arbeitserlaubnisschein
JHA-Nr.
WCF:
Sonstige
zugehörige
Unterlagen:
GasmessProtokoll:
• Der Verantwortliche Ausführende (Permit Holder) muss während der gesamten Arbeiten vor Ort sein. • Bei Abweichungen vom geplanten
Arbeitsablauf muss dies zuerst mittels Gefährdungsbeurteilung im Arbeitserlaubnis-Schein dokumentiert werden, bevor die Arbeiten
fortgesetzt werden können. • Nach Arbeitsunterbrechung ist der Verantwortliche Ausführende (PH) verpflichtet, sich stets davon zu
überzeugen, dass die Gefährdungsbeurteilungen weiterhin zutreffend und gültig sind. • Nach Beinahe-Unfälle, Unfällen und sonst. Vorfällen
sind die Arbeiten einzustellen. Es ist dann ein neuer Arbeitserlaubnis-Schein unter Berücksichtigung der Vorkommnisse auszustellen.
Dieser Arbeits-Erlaubnisschein (PTW) gilt für folgende Arbeiten:
Heiß-Arbeiten
Arb. in engen Räumen
Elektro-Arbeiten
Kran-/Hebe-Arbeiten
Arb. m. Absturzgefahr
Aushub-Arbeiten
Asbest-Arbeiten
Trennen v. Gasanlagen
Sonst:
Arbeitsaufgabe:
Werkzeuge:
MindestPSA:
Zusätzl. PSA
erforderlich:
…
Aufstellungsort Feuerlöscher:
Notfall-Informationen:
Feuerwehr
Polizei:
Rettungs
-dienst:
Sonst.:
Nächster
Arzt/
Krankenhaus:
Sammelplatz:
PTW - Permit to Work
Arbeitserlaubnis-Schein
Verfasser: BBS
Stand:
Version 1.x - Jan. 2016
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Zusätzliche Gefährdungen, die nicht in der JHA enthalten sind:
Gefährdung
Sicherheitsmaßnahme
zugehöriges Werkzeug
Außerbetriebnahme (AUS) und Wieder-Inbetriebnahme (EIN) von Geräten/Anlagen:
AUS
/EIN
Gerät:
Datum/Uhrzeit:
Firma/Name:
Unterschrift:
AUS
EIN
AUS
EIN
AUS
EIN
Unterweisung / Information für Tankstellenunternehmer / andere Gewerke:
Vor Durchführung der Arbeiten:
Der Verantwortliche Ausführende (Permit Holder) bestätigt:
Datum / Uhrzeit:
Firma / Name:
Der Erlaubnisschein-Aussteller (Permit Issuer) bestätigt:
Datum / Uhrzeit:
Firma / Name:
Arbeitserlaubnis-Schein (PTW) anerkannt
Unterschrift:
Arbeitserlaubnis-Schein (PTW) genehmigt
Unterschrift:
Nach Durchführung der Arbeiten:
Der Verantwortliche Ausführende (Permit Holder) bestätigt: Arbeitserlaubnis-Schein (PTW) abgeschlossen
Datum / Uhrzeit:
Firma / Name:
Der Erlaubnisschein-Aussteller (Permit Issuer) bestätigt:
Datum / Uhrzeit:
Firma / Name:
Unterschrift:
Arbeitserlaubnis-Schein (PTW) abgeschlossen
Unterschrift:

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