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Zusammenfassung der Ziffern und Abrechnungsregeln im Gastroenterologievertrag 73c
Ziffer
Inhalt
Abrechnungshäufigkeit
Grund- und Zusatzpauschalen
P1
Grundpauschale
P1a
Zusatzpauschale CED
gesicherter ICD-10 Code, gemäß
Anhang 2 zu Anlage 12
P1b
Zusatzpauschale Oberbaucherkrankungen
gesicherter ICD-10 Code, gemäß
Anhang 2 zu Anlage 12
Q1
1x je Abrechnungsquartal
P1c
Zusatzpauschale Onkologie
gesicherter ICD-10 Code, gemäß
Anhang 2 zu Anlage 12, nicht neben P1d/Onko1/Onko2/
Onko3 im selben Quartal
Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie (arztindividuell)
Bei Erreichen bestimmter Quoten erfolgt
ein Zuschlag auf die Pauschale P1 gemäß
Anhang 3
Q2
Kollektiver Qualitätszuschlag Vorsorgekoloskopiequote im HZV-Kollektiv
Quotenermittlung gemäß Anhang 4
zu Anlage 12
Bei Erreichen bestimmter Quoten erfolgt
Zuschlag auf E3 gemäß Anhang 4
Q3
Qualitätszuschlag Farbdoppler (arztindividuell)
1x je Abrechnungsquartal
Der Zuschlag wird automatisch auf P1 aufgeschlagen, wenn ein Nachweis über die erforderliche Praxisausstattung und Qualifikation
vorliegt
Q4
Strukturzuschlag EFA
1x je Abrechnungsquartal
Zuschlag auf P1a oder P1b, wenn ein Nachweis
über die Beschäftigung einer/ einem EFA mit
entsprechender Qualifikation vorliegt
P1d
1x je Abrechnungsquartal
Regel/Besonderheit
1x je Abrechnungsquartal, nur eine
der Zusatzpauschalen pro Quartal
abrechenbar
Zusatzpauschale gem. Onkologievereinbarung (86512)
Überweisung vom Hausarzt
gesicherter ICD-10 Code, gemäß Anhang 2 zu Anlage 12
- Teilnahme an Onkologie-Vereinbarung
- nicht im selben Quartal neben den EBM- Ziffern 07345,
08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und
86510
- nur von einem Facharzt pro Quartal abrechenbar
Ziffer
Inhalt
Abrechnungshäufigkeit
Qualitätszuschläge
Einzelleistungen
E1a
Gastroskopiekomplex
mehrmals im Quartal
E1b
Polypektomiezuschlag
1x je Tag
nur abrechenbar neben E1a am selben Tag
E2a
Koloskopiekomplex (kurativ)
1x je Tag
nicht neben E3 (am selben Tag) und E4 (im selben Quartal)
E2b
Polypektomiezuschlag
1x je Tag
nur abrechenbar neben E2a/ E3/ E4 (am selben Tag)
E2c
Zuschlag Laservaporisation
1x je Tag
nur abrechenbar neben E1a/ E2a/ E3/ E4 (am selben Tag)
E3
Präventionskoloskopie
1x je Tag
nicht neben E2a am selben Tag
- nicht nach E2a im selben Quartal
- nicht neben E4 im selben Quartal
- nicht neben P1 am selben Tag und im
selben Quartal; Ausnahme: neben P1 im selben Quartal
(aber nicht am selben Tag), wenn eine gesicherte Diagnose nach P1a-d gem. Anhang 2 zu Anlage 12 vorliegt;
neben P1 im selben Quartal oder am selben Tag abrechenbar, wenn ein Gastroskopiekomplex (E1a) im selben
Quartal erbracht wurde.
E4
Sigmoidoskopiekomplex
1x je Abrechnungsquartal
E5a
therapeutische Proktoskopie
mittels Ligatur
4x je Abrechnungsquartal
E5b
therapeutische Proktoskopie
mittels Sklerosierung
4x je Abrechnungsquartal
E6a
Sachkostenpauschale, je Clip
mehrmals im Quartal
nur am selben Tag neben E1a/ E2a/ E3/ E4 abrechenbar
E6b
Sachkostenpauschale, je Sklerosierungsnadel
mehrmals im Quartal
nur am selben Tag neben E1a/ E2a/ E3/ E4 abrechenbar
E6c
Sachkostenpauschale, je Loop
mehrmals im Quartal
nur am selben Tag neben E1a/ E2a/ E3/ E4 abrechenbar
E6d
Sachkostenpauschale C 13
Atemtest
mehrmals im Quartal
nicht neben E1a am selben Tag
E8
Histologie bei Früherkennungsko- pro eingereichtem Polypen
loskopie
= ist von der Praxis anzusetzen
nicht neben E2a und E3 im Quartal
- nur additiv zu E3 abrechenbar
- bei Versicherten zwischen 50 und 54 Jahren
- bei einer histologischen Untersuchung mindestens eines
Polypen durch einen Pathologen oder sonstigen Arzt
- die Bezahlung der tatsächlichen Leistung des Pathologen
bzw. Arztes erfolgt durch den Facharzt
- es gelten die Bestimmungen des EBM in der jeweils
geltenden Fassung
= nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12
Regel/Besonderheit
Besonderheit Onkologie
Onko1
Onko2
Zuschlag zu P1d gem.
Onkologievereinbarung (86514)
Zuschlag zu P1d gem.
Onkologievereinbarung (86516)
1x je Abrechnungsquartal
1x je Abrechnungsquartal
Teilnahme an Onkologievereinbarung
- nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen für P1d gemäß Anhang 2 zu Anlage 12
- nicht im selben Quartal neben den EBM
Ziffern 07345, 08345, 09345, 10345, 13435,
13675, 15345, 26315
- Angabe des verwendeten Medikaments zwingend erforderlich
- nur von einem Facharzt pro Quartal abrechenbar
Teilnahme an Onkologie-Vereinbarung
- nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherte
Diagnosen für P1d gemäß Anhang 2 zu Anlage
12
- nicht im selben Quartal neben den EBMZiffern
07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675,
15345, 26315
- Angabe des verwendeten Medikaments zwingend erforderlich
- nur von einem Facharzt pro Quartal abrechenbar
- nicht im selben Quartal neben Onko3
Teilnahme an Onkologie-Vereinbarung
- nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen für P1d gemäß Anhang 2 zu Anlage 12
- nicht im selben Quartal neben Onko2
- nur von einem Facharzt pro Quartal abrechenbar
Onko3
Zuschlag zu P1d gem.
Onkologievereinbarung (86518)
1x je Abrechnungsquartal
E7a
Amb. Praxisklinische Betreuung u.
Nachsorge, Dauer mehr als 2 h
1x je Tag
nicht ohne Onko2 abrechenbar
- nach Maßgabe der EBM-Ziffer 01510
- nicht neben E7b oder E7c abrechenbar
E7b
Amb. Praxisklinische Betreuung u.
Nachsorge, Dauer mehr als 4 h
1x je Tag
nicht ohne Onko2 abrechenbar
- nach Maßgabe der EBM-Ziffer 01511
- nicht neben E7a oder E7c abrechenbar
E7c
Amb. Praxisklinische Betreuung u.
Nachsorge, Dauer mehr als 6 h
1x je Tag
nicht ohne Onko2 abrechenbar
- nach Maßgabe der EBM-Ziffer 01512
- nicht neben E7a oder E7b abrechenbar
Vertreterleistungen
V1
Vertretungspauschale
1x je Abrechnungsquartal
nicht neben P1 im Quartal
= wird vom MEDIVERBUND erzeugt
Stand: 01.01.2015
Vorteile für Patienten, die noch nicht im Facharztvertrag eingeschrieben
sind:
•
Bessere medizinische Versorgung
Durch bessere und effizientere Zusammenarbeit aller beteiligten Ärzte
Durch regelmäßige medizinische Fortbildung und Qualitätszirkel der
beteiligten Ärzte
Durch Behandlung nach aktuellem medizinischen Stand und anerkannten
Leitlinien
•
Zuzahlung Arzneimittel
•
Sprechzeiten
•
Viele rabattierte Arzneimittel sind für Patienten zuzahlungsfrei
Sprechstunde Mo-Fr
Abendterminsprechstunde für Berufstätige: 1x in der Woche bis 20 Uhr
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JANUAR
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JUNI
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SEPTEMBER
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NOVEMBER
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DEZEMBER
KW 44 45 46 47 48
KW 48 49 50 51 52
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01.01. Neujahr · 06.01. Heilige Drei Könige* · 14.02. Valentinstag · 20.03. Frühlingsanfang
25.03. Karfreitag · 27.03. Ostersonntag · 27.03. Sommerzeitbeginn · 28.03. Ostermontag
01.05. Tag der Arbeit · 05.05. Christi Himmelfahrt 08.05. Muttertag · 15.05. Pfingstsonntag · 16.05. Pfingstmontag · 26.05. Fronleichnam* · 21.06. Sommeranfang
15.08. Mariä Himmelfahrt* · 22.09. Herbstanfang · 03.10. Tag der Deutschen Einheit
30.10. Winterzeitbeginn · 31.10. Reformationstag* · 01.11. Allerheiligen*
16.11. Buß- und Bettag* · 21.12. Winteranfang · 24.12. Heiligabend
25.12. 1. Weihnachtstag · 26.12. 2. Weihnachtstag · 31.12. Silvester
*nicht in allen Bundesländern
2016
Termine
Einen Facharzt-Termin innerhalb von 2 Wochen
Behandlung von Not-/Akutfällen am Tag des Anrufes, ggf. noch am selben
Tag
•
Wartezeit
•
Arzt hat mehr Zeit für Sie
•
cm
Erwachsene
•
Der Hausarzt ist für Patienten erster Ansprechpartner in
allen gesundheitlichen Fragen, er begleitet und leitet. Bei Bedarf
überweist er an Fachärzte und alle Befunddaten von Spezialisten
und Laboren führt der Hausarzt zusammen („Lotsenfunktion“)
dies vermeidet Doppeluntersuchungen
dies vereinfacht die Koordination der von Spezialisten
empfohlenen Therapien insbesondere die Abstimmung der Medikamente
nein
Abrechnung über KV
Anspruch auf jährliche Check-ups für alle über 35 Jahre
(„Check-up 35“)
•
Einmaliger Check-up für alle Erwachsene unter 35 Jahren
(„Check-up 18+“)
bei Einschreibung
ja
Vergütung
ja
Abrechnung über
Facharztvertrag
regulär
oder Arzt könnte
auch nur über KV
abrechnen
Wahlrecht
Patient gültig im Facharztprogramm?
Kinder
•
Kostenübernahme apotheken-, aber nicht rezeptpflichtiger
Medikamente bei Kindern und Jugendlichen von 12-17 Jahren
( z.B. Hustensaft, Nasentropfen, Aspirin, Ibuprofen, Cetirizin)
Zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Jugendliche U10 (7-8 Jährige) und U11 (9-10 Jährige) und J2 (16-17
Jährige)
Patient gültig im nächsten
oder übernächsten Quartal
in das Facharztprogramm
eingeschrieben?
ja
nein
Reduzierte Vergütung 15%
Azathioprin-ratiopharm 25 mg Filmtabletten
•
•
•
Azithromycin 250 - 1 A Pharma
Azithromycin ARISTO 2500 mg Filmtabletten
Azithromycin STADA 500 mg Filmtabletten
Beclometason-ratiopharm 0,05 mg Dosieraerosol
Capecitabin medac 150 mg Filmtabletten OP60
Carbamazepin Aristo 200 mg Retardtablette
Ceftriaxon-saar zur Infusion 1 g
Doxycyclin AL100 T
DoxyHexal tabs
Doxycyclin STADA 100mg Filmtabletten
Vergütung nach §73c
Remicade®
Pegasys®
Urbason 40 mg Tabletten / PREDNI M Tablinen
8 mg
Copegus®
OLYSIO®
MCP STADA 10 mg Tabletten
•
•
•
NEXAVAR®
Morphin AL 10 retard / M-STADA 60 mg
Retardtabletten
Morphin Aristo 10 mg Retardtabletten
Morphin-neuraxpharm 10 mg retard
Incivo® (Telaprevir mit Hinweistext Modul
Triple Therapie)
•
•
•
OFLOX 100mg BASICS
Ofloxacin-ratiopharm 400 mg Filmtabletten
Ofloxacin-Ophtal sine 3 mg/ml Augentropfen
•
Omeprazol-ratiopharm NT 20 mg magensaftresistente Hartkapseln
OMEPRAZOL STADA 20 mg magensaftres. Hartkaps. 30 St
Omeprazol Heumann 10 mg magensaftresistente Hartkapseln
•
•
Pantoprazol-Actavis 40 mg magensaftresistente
Tabletten
Falithrom 1,5 mite
Prednisolon acis 20mg / Prednisolon 1mg Jenapharm
Prednison 5mg GALEN
DOCITON 10mg
•
•
Cimzia®
LANTAREL FS 10mg
ESOMEPRAZOL TAD 20 mg magensaftr.
Hartkapseln
Fentanyl Winthrop 12 Mikrogramm/h
transdermales Pflaster
Fentanyl Heumann 75 μg/h Matrixpflaster
Fentanyl AL Matrix 12 μg/h transdermales
Pflaster
Victrelis® (Boceprevir mit Hinweistext Modul
Triple Therapie)
Novaminsulfon Lichtenstein 500 mg Tabletten
Eryhexal Saft
Ranidura T 150mg
Ribavirin-ratiopharm 200 mg Filmtabletten
Spironolacton AL 50
Cotrim-ratiopharm Ampullen SF 480 mg/5 ml
FLUCONAZOL BASICS 50 mg Kapseln
Pleon RA
Furosemid-ratiopharm 20 mg/2 ml Injektionslösung
Thiamazol 5mg Hexal 20 ST
Spiro comp. forte-ratiopharm 100 mg/20 mg
Filmtabletten
Torasemid HEXAL 2,5 mg Tabletten
Gabapentin-ratiopharm 100 mg Hartkapseln
Tramadol STADA 100mg Injektionslösung
HCT Dexcel 12,5 mg Tabletten
UDC 250 mg HEXAL®
Itraconazol dura 100 mg Hartkapseln
Vancomycin Eberth 250 mg Hartkapseln
LANSOPRAZOL Pensa 15 mg magensaftresistente Hartkapseln
Xipamid AAA-Pharma 10mg Tabletten
Ansprechpartner:
ja
nein
•
Amoxi 500 - 1 A Pharma
Amoxicillin AL 1000
Amoxicillin 1000 Heumann
AMOXICLAV BASICS 500 mg/125 mg Filmtabletten
•
Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung
inklusive zusätzlichen, aussagekräftigen Laborwerten
TAVOR 0,5 mg
•
•
•
+ Wohnsitz des Versicherten
in BW
Patient gültig im Hausarzt- + Versichterter noch nicht
programm eingeschrieben? 2x sofortabgerechnet
+ Versicherter der AOK/
ja
Bosch BKK
Patient unterschreibt
Teilnahmeerklärung zum
Facharztprogramm?
•
•
•
Domperidon AL 10 mg Tabletten
nein
nein
Eferox 25 Mikrogramm
Diltiazem AL 60
Erst dann gilt die „Sofortabrechnung nach Einschreibung“
Praxisablauf Patient gültig im Facharzt
programm eingeschrieben?
Amineurin®100 mg retard
Clarilind Filmtabletten 250 mg
Zulassung durch
MEDIVERBUND
Erhalt der hausärztlichen und fachärztlichen Arztpraxen vor der Haustür
durch einen zusätzlichen unabhängigen Versorgungsauftrag der teilneh
menden Krankenkassen*
Wichtigste gastroenterologische Wirkstoffe
CIPRO BASICS 250 mg Filmtabletten
alle 73c-Ärzte einer Praxis/
BAG/ MVZ müssen teilnehmen
Standortsicherung der freiberuflichen Arztpraxen
Lotsenfunktion des Hausarztes
= Fristende zur Einschreibung von Patienten mit Wirkung
zum nächsten Quartal. Generell
müssen Teilnahmeerklärungen
bis spätestens zum 1. Kalendertag des zweiten Monats vor dem
nächsten Quartal bei der AOK/
Bosch BKK eingegangen sein.
freiwillige Einschreibung
Ärzte
Mehr Zeit für Gespräche durch geringeren Verwaltungsaufwand
•
= Fristende zur Übermittlung der Abrechnungsdaten
für das abgelaufene Quartal.
Generell ist die Abrechnung bis
spätestens zum 5. Kalendertag
nach Ablauf des Quartals zu
übermitteln.
Sofortabrechnung
soll -soweit möglich- möglichst auf 30 min. begrenzt sein
Zusätzliche Vorteile für Patienten, die auch noch nicht in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind:
= Fristende der Übermittlung
von Stammdatenänderungen mit
Wirkung für das entsprechende
Quartal. Generell sind Stammdatenänderungen spätestens 5
Arbeitstage vor der Übermittlung
der Abrechnungsdaten einzureichen.
MEDIVERBUND Vertragshotline: MEDIVERBUND AG Vertrags-/Abrechnungs-Fax-Nummer:
Vertragsinhalte:
Alexander Bieg
E-Mail: [email protected]
Abrechnung:
Stefanie Anshelm
E-Mail: [email protected]
Tanja Wegeng
E-Mail: [email protected]
Kathrin Krämer
E-Mail: [email protected]
0711 / 80 60 79 - 111
0711 / 80 60 79 - 566
IT:
Marc Sebert
E-Mail: [email protected]

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