Formular für Bild-Mutation der MasterCard® Business Card

Viseca Card Services SA
Formular für Bild-Mutation der MasterCard® Business Card Silber
Mit diesem Formular beantragt der/die Zeichnungsberechtigte/n der nachfolgend genannten Firma, dass das Bild der bestehenden Business Card Silber mutiert werden soll.
1. Angaben zur Firma
Firma
PLZ/Ort
Strasse/Nr.
Land
Kartenkonto-Nr.
1 1 0
(Ersichtlich auf der Monatsabrechnung)
2. Art der Mutation
Europa-Strasse 18
CH-8152 Glattbrugg
Telefon 058 958 82 00
Fax 058 958 82 01
www.viseca.ch
Austausch des Kartenbildes einer bereits bestehenden Business Card Silber im eigenen Design
Wechsel der Business Card Silber zu einer Business Card Silber im eigenen Design*
*Zusätzlich zur Jahresgebühr wird pro Karte ein Zuschlag für das eigene Design von CHF 40.– pro Jahr verrechnet.
3. Gewünschtes Kartenbild
Neu gemäss angefügter Einverständnis-Erklärung. (Ein neues
Karten-Layout kann unter www.upload-picture.ch erstellt werden.)
Bild-Referenznummer:
P
Gleiches Bild wie bei bestehender Kartennummer*
Vorname/Name Karteninhaber/in
*Bei einem bestehenden Kartenbild muss keine neue Einverständnis-Erklärung eingereicht werden.
4. Betroffene Karten
Austausch aller bestehenden Business Card Silber Karten der antragstellenden Firma (analog Punkt 1)
Nur Austausch der folgenden Karten:
Vorname/Name
Kreditkartennummer
1.
5 4 7 9
2.
5 4 7 9
3.
5 4 7 9
4.
5 4 7 9
5.
5 4 7 9
5. Unterschriften und Stempel der Firma
Hiermit bestätigt der/die Unterzeichnende/n die Richtigkeit vorstehender Angaben und ermächtigt die Viseca Card Services SA, sämtliche oben genannten Bild-Mutationen vorzunehmen.
Ort / Datum
Ort / Datum
Rechtsgültige Unterschrift (falls erforderlich im Kollektiv)
Rechtsgültige Unterschrift (falls erforderlich im Kollektiv)
Vorname/Name in Blockschrift
Vorname/Name in Blockschrift
Zurücksetzen
Bitte senden Sie dieses Mutationsformular zusammen mit der neuen Einverständnis-Erklärung (nur bei einem neuen Kartenbild) an folgende Adresse:
Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, Postfach 7007, 8050 Zürich
MF_VIS_MC_BC_PC_web_DE_10.07
Firmenstempel

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