Formular Beanstandung verlorene/gestohlene Karte

Beanstandung verlorene/gestohlene Karte
Complaint in connection with a lost/stolen card
Karten-Nr. / Card no.
Name / Last name
Vorname / First name
Hiermit bestätige ich, dass die unten aufgeführten Bezüge weder durch mich oder eine mir bekannte Person getätigt noch von mir
genehmigt wurden. Des Weiteren bestätige ich, dass ich die obenerwähnte Karte weder einer Drittperson überlassen noch einen
Vertrag zur Belastung meiner Karte mit einer der aufgeführten Firmen abgeschlossen habe. Die Karte wurde gestohlen oder ging
verloren und ist nicht mehr in meinem Besitz.
Ich willige hiermit ausdrücklich ein, dass Viseca Card Services SA bei strafrechtlicher Verfolgung des von mir geltend gemachten
Kreditkartenmissbrauchs meine Personalien sowie die für die Untersuchung relevanten Daten/Dokumente an in- und ausländische
Strafverfolgungsbehörden aushändigen kann.
I herewith confirm that the transactions listed below were not made by me or anyone known to me, nor have I approved such
transactions. Furthermore, I confirm that I did not at any time allow a third party to use the above-mentioned card nor have I ever
entered into a contract to debit my card with any of the companies listed below. The card has been stolen or lost and is no longer in
my possession.
I expressly authorise Viseca Card Services SA to hand over any information pertinent to a legal investigation in connection with the
fraudulent use of my card to the relevant investigative authorities.
Datum Händler Stadt
Betrag in Originalwährung
Date
Merchant City
Amount in original currency
Bitte nötigenfalls ein Zusatzblatt verwenden. / If you require more space, please continue on a separate sheet.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der gemachten Angaben. / With my signature, I hereby confirm the accuracy and
completeness of the information I have provided.
Ort/Datum / Place/date
Unterschrift / Signature
Bitte Seite 2 auch ausfüllen! / Please also complete page 2!
Ein Unternehmen der Aduno Gruppe
An Aduno Group company
www.aduno-gruppe.ch
Beanstandung verlorene/gestohlene Karte
Complaint in connection with a lost/stolen card
Karten-Nr. / Card no.
Name / Last name
Vorname / First name
Detaillierte Beschreibung des Kartenverlustes / Exact description of the circumstances of the loss/theft
Datum / Date
Zeit / Time
Wo / Where
Umstände / Circumstances
Bitte nötigenfalls ein Zusatzblatt verwenden. / If you require more space, please continue on a separate sheet.
PIN-Code / PIN code
Wurde der zugehörige PIN-Code mit der Karte mitgeführt? / Did you keep the PIN code together with the card?
Ja: in welcher Form? / Yes: in what form?
Nein / No
Gelangte die Täterschaft an den PIN-Code? / Did the perpetrator gain access to the PIN code?
Ja: in welcher Form? / Yes: in what form?
Nein / No
Umstände / Circumstances
Meine letzte anerkannte Transaktion mit dieser Karte / Your last transaction with this card
Datum / Date
Zeit / Time
Händler / Merchant
Betrag / Amount
Ort / Location
Haben Sie einen Verdacht? / Do you suspect someone?
Verdächtigen Sie eine bestimmte Person, Ihre Karte gestohlen/missbraucht zu haben? / Do you suspect a certain person of having
stolen or fraudulently used your card?
Ja / Yes
Nein / No
Name / Last name
Vorname / First name
Weitere Angaben / Additional information
Bitte Seite 3 auch ausfüllen! / Please also complete page 3!
Beanstandung verlorene/gestohlene Karte
Complaint in connection with a lost/stolen card
Haben Sie eine Polizeianzeige erstattet? / Did you report the loss/theft to the police?
Ja / Yes
Nein / No
Bitte legen Sie eine Kopie der Anzeige bei. / Please include a
copy of the police report.
Falls keine Kopie der Anzeige verfügbar ist, geben Sie bitte den
Grund an: / If a copy of the police report is not available, please
explain the reason:
Datum / Date
Zeit / Time
Polizeidienststelle / Police station
Ich bin tagsüber unter folgender Telefonnummer erreichbar: / I can
be reached on the following telephone number during the day:
Zusätzliche Bemerkungen / Additional remarks
Bitte nötigenfalls ein Zusatzblatt verwenden. / If you require more space, please continue on a separate sheet.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der gemachten Angaben. / With my signature, I hereby confirm the accuracy and
completeness of the information I have provided.
Unterschrift / Signature
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Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte und auf den Seiten 1 und 3 unterzeichnete Formular mit allen Beilagen per Post an:
Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, Postfach 7007, CH-8050 Zürich.
Please complete the form in full, sign it (pages 1 and 3) and send it along with all the accompanying documentation by post to:
Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, P.O. Box 7007, CH-8050 Zurich.
f_beanstandung_verlorene_karte_de_en_1506
Ort/Datum / Place/date

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