Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
Datum:
Patienten-Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Wohnort
Telefon
Diagnose(n): Bitte Betreffendes ankreuzen, mit näherer Bezeichnung:
Größe m
Untergewicht
Adipositas
Diabetes mellitus, welcher?
Typ 1:
Typ 2:
/
Gewicht kg
Insulinpflichtig:
Hypercholesterinämie
Letzte Chol.:
LDL-Chol.:
HDL-Chol.:
/ BMI kg/m2
ja /
nein
TG:
Sonstige Fettstoffwechselstörung, welche?
Hypertonie:
RR:
Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, welche?
Allergie:
, welche?
Lebensmittelintoleranz:
, welche?
Lebererkrankungen, welche?
Krebserkrankung, welche?
Essstörung, welche?
Schilddrüsen-Erkrankungen / Auffälligkeiten?
Sonstige Erkrankungen, welche?
Medikamente:
Laborbefunde beiliegend
Letzte mediz. Berichte beiliegend
Ernährungstherapeutische Beratung nach § 43 SGB V dringend notwendig
wegen o. g. Diagnose(n).
Ort, Datum
 queen nrw
Stempel /Unterschrift des Arztes

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