Antrag auf Ausstellung einer Staatsangehörigkeitsurkunde - Genaue und umfassende Angaben erleichtern und beschleunigen die Bearbeitung - Ich beantrage zur Vorlage bei ________________________________________________ die Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises Ausweises über die Rechtsstellung als Deutscher gem. Art. 116 Abs. 1 Grundgesetz Bescheides über die Feststellung der deutschen Staatsangehörigkeit Personalien der/ des Antragsteller/-in (Zutreffendes mit X ankreuzen bzw. ausfüllen; * Nicht zutreffendes streichen Familienname Geburtsname Vornamen (sämtliche) Geburtsdatum Geburtsort/ Kreis/ Land Telefon (tagsüber) Wohnsitzadresse evtl. Nebenwohnung Abstammung Die Eltern waren bei meiner Geburt miteinander – nicht*) – verheiratet. Die Eltern haben nach meiner Geburt geheiratet. Als Kind angenommen (Adoption) mit Wirkung vom ________________. Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden Lebenspartnerschaft Lebenspartnerschaft aufgehoben Lebenspartner verstorben 1. Ehe/ Lebenspartnerschaft geschlossen am _____________ Standesamt/ Notariat* ____________________ mit _________________________________________________________ geboren am _________________ in ________________________________________________ Staatsangehörigkeit ____________________ 2. Ehe/ Lebenspartnerschaft geschlossen am _____________ Standesamt/ Notariat* ____________________ mit __________________________________________________________ geboren am ________________ in ________________________________________________ Staatsangehörigkeit ___________________ 1. Ehe geschieden/ Lebenspartner. aufg. am ___________ Amtsgericht ________________ Az.: ____________ 2. Ehe geschieden/ Lebenspartner. aufg. am ___________ Amtsgericht ________________ Az.: ____________ weitere Eheschließungen/ Scheidungen _______________________________________________________ Lebenspartnerschaft/ Aufhebungen ___________________________________________________________ Wohnorte seit Geburt: von – bis Gemeinde Kreis Land 2. Personalien der Eltern bzw. bei nichtehelicher Geburt: Personalien der Mutter Vater Mutter Familienname Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis / Land jetziger Wohnort oder Sterbeort und Sterbetag Staatsangehörigkeit (evtl. auch frühere) Ehe der Eltern geschlossen am _________________ Standesamt _______________________________ geschieden am ____________ Amtsgericht __________________________________ Az.: _____________ Wohnorte der Person, von der die Staatsangehörigkeit abgeleitet wird (ab deren Geburt) Hier müssen angegeben werden: die Wohnorte a) des Vaters, wenn der Antragsteller vor dem 01.01.1975 ehelich geboren ist b) des Vaters oder der Mutter, wenn der Antragsteller nach dem 01.01.1975 ehelich geboren ist c) der Mutter bei nichtehelicher Geburt d) des Schwiegervaters bzw. der Schwiegermutter für Frauen, die vor dem 01.04.1953 geheiratet haben von – bis Gemeinde Kreis Land 3. Personalien der Großeltern väterlicherseits (mütterlicherseits, wenn die Staatsangehörigkeit von der Mutter abgeleitet wird) Großvater Großmutter Familienname (Geburtsname) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis / Land jetziger Wohnort oder Sterbeort und Sterbetag Staatsangehörigkeit (evtl. auch frühere) Ehe der Großeltern geschlossen am _________________ Standesamt ______________________________ Wohnorte ab Geburt: von – bis Gemeinde Kreis Land 4. Falls die Großeltern (3.) nach dem 01.01.1938 geboren sind. Personalien der Urgroßeltern väterlicherseits (mütterlicherseits, wenn die Staatsangehörigkeit von der Mutter abgeleitet wird. Urgroßvater Urgroßmutter Familienname (Geburtsname) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis / Land Jetziger Wohnort oder Sterbeort und Sterbetag Ehe der Urgroßeltern geschlossen am _________________ Standesamt ____________________________ Wohnorte ab Geburt: von – bis Gemeinde Ich besitze den deutschen Kreis Reisepass Nr. ___________________________________ Land Bundespersonalausweis ausgestellt am _________________________________ durch ________________________________________________________________________________________ (genaue Bezeichnung der Ausstellungsbehörde) Ich besitze den/ die Bundesvertriebenenausweis A – B – C Ich bin bei Vater/Mutter eingetragen im Bundesvertriebenenausweis A – B – C Ich bin bei Großvater/Großmutter eingetragen im Bundesvertriebenenausweis A – B – C Bescheinigung gemäß § 15 BVFG (Spätaussiedler) Nr. ____________________________________ ausgestellt am __________________________________ durch _________________________________________________________________________________________ (genaue Bezeichnung der Ausstellungsbehörde) Andere Staatsangehörigkeit/en neben der deutschen? Nein Ja, welche? _________________________________________________________________ Wie und wann erhalten? ______________________________________________________ Ich habe Von meinen Familienangehörigen hat bereits mein(e)________________________________________________ am _____________________________________ einen Staatsangehörigkeitsausweis von _____________________________________ erhalten einen Ausweis über die Rechtsstellung als Deutscher gemäß Art. 116 Abs. 1 des Grundgesetzes Wichtige Information Ich habe davon Kenntnis, dass es mir als Antragsteller obliegt, den Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit nachzuweisen. Alle Angaben habe ich nach besten Wissen und Gewissen gemacht. Ich versichere, dass werde ich noch eine der Person, von denen ich die deutsche Staatsangehörigkeit ableite, diese ausgeschlagen, darauf verzichtet oder durch freiwilligen Erwerb einer anderen Staatsangehörigkeit verloren haben. Es ist kein Antrag auf Erwerb einer anderen Staatsangehörigkeit anhängig. Mir ist keine Tatsache bekannt, die den Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit zur Folge hätte. Als Nachweis lege ich neben meinem Reisepass/Bundespersonalausweis eigene Personenstandsurkunden, die Urkunden meiner Eltern, soweit erforderlich die der Großeltern und Urgroßeltern sowie alle mir zur Verfügung stehenden Unterlagen vor, die Aufschluss über die deutsche Staatsangehörigkeit geben. Falls noch Unterlagen und Angaben erforderlich sind, obliegt es mir, diese zu beschaffen. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben strafbar sind. Bei Minderjährigen außerdem (unter Vorlage des Ausweises) __________________________________ _________________________________ Unterschrift des/der Antragstellers / Antragstellerin Unterschrift des Vaters _________________________________ Unterschrift der Mutter Stellungnahme der Gemeinde Die eigenhändige(n) Unterschrift(en) wird (werden) beglaubigt. Die Angaben des/der Antragstellers/Antragstellerin wurden, soweit als möglich nachgeprüft und sind richtig können als richtig angesehen werden Der/Die Antragsteller(in) ist hier gemeldet seit ______________________________________________ Über die Staatsangehörigkeit Rechtsstellung als Deutscher nach Art. 116 Abs. 1 GG liegen keine Unterlagen vor folgende Unterlagen vor _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Anhaltspunkte dafür, dass er/sie die deutsche Staatsangehörigkeit verloren hätte, sind Versagungsgründe sind nicht bekannt bekannt. nicht bekannt folgende bekannt Antragsteller(in) besitzt nach dem Melderegister noch folgende Staatsangehörigkeit(en)________________________________ ___________________________________________ Ort, Datum ______________________________________________ Stempel und Unterschrift Verfügung der Staatsangehörigkeitsbehörde Der/Die Antragsteller(in) ist deutsche(r) Staatsangehörige(r) durch Der/Die Antragsteller(in) ist Deutsche(r) (Art. 116 GG) durch Staatsangehörigkeitsausweis Ausweis über die Rechtsstellung als Deutscher ausgestellt. Einwohnermeldeamt verständigt am __________________________________________________________________ Im Verzeichnis eingetragen unter Nr. _________________________________________________________________ Zum Akt Staatsangehörigkeitsausweis gegen Empfangsnachweis zugesandt am ______________________________________ Kostenverfügung Gebühren Auslagen _______________________________ (Gesamtsumme) ____________________________________________ Ort, Datum ___________________________________________ Stempel und Unterschrift Staatsangehörigkeitsausweis Ausweis über die Rechtsstellung als Deutscher habe ich erhalten Bescheid über die Feststellung der deutschen Staatsangehörigkeit ____________________________________________ Ort, Datum ___________________________________________ Unterschrift
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