Dr. med. G. O. Breyer – Dr. med. A. Knie Dipl. Psych. D. Mernitz Dr. med. F. Powitz – Peter Raasch Fachärzte für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Umweltmedizin, Schlafmedizin, medikamentöse Tumortherapie Prielmayerstraße 3/V, 80335 München Telefon/Fax: 089/55 25 53-0/-44 www.pneumologie-elisenhof.de email: [email protected] Anmeldung zum Schlafspnoescreening/Polygraphie vor Untersuchung im Schlaflabor Patient: Adresse: Versicherung: Telefonnummern des Patienten: email: Privat ________________________ Handy _______________________ Beruflich ______________________ Bereits bekannte schlafmedizinische Erkrankungen (CPAP/BIPAP): JA □ NEIN □ Bei bereits vorhandener CPAP Therapie bitte Therapiedruck, Gerät und Maske sowie Fragestellung bitte angeben! Relevante Arztberichte insbes. ggf. vorhandene frühere Schlaflaborberichte bitte beilegen Dringlichkeit □ normal Ansprechpartner in der Praxis: □ eilig □ Notfall
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