Fragebogen bei Schäden an Erdleitungen (Kabeln

Versicherungsnehmer (Anschrift)
Fragebogen bei Schäden an Erdleitungen (Kabeln, Wasserleitungen usw.)
Haftpflicht-Schaden-Nummer
Schaden vom
Bitte beantworten Sie zur Klärung des Sachverhaltes nachstehende Fragen. Senden Sie deshalb diesen Vordruck
kurzfristig ausgefüllt an uns zurück.
1.1 Wer ist Ihr Auftraggeber?
1.2 Wie lautete der Ihnen erteilte Auftrag?
2.1 Worauf ist die Beschädigung der
Erdleitung durch Ihre Beschäftigten
zurückzuführen?
2.2 Welche Werkzeuge wurden bei Ihren
Arbeiten benutzt?
2.3 In welchem Abstand von der Erdleitung?
2.4 Kreuzte die Erdleitung die Aufbruchstelle?
 ja
 nein
2.5 Verlief die Erdleitung entlang der
Aufbruchstelle?
 ja
 nein
2.6 Ist der Schaden an der Erdleitung durch
Freilegungsarbeiten eingetreten?
 ja
 nein
3.1 Ist der betreffende Bagger, Greifer usw.
Ihr Eigentum?
 ja
 nein
3.2 oder von Ihnen gemietet?
 ja
3.3 oder von Ihrem Subunternehmer eingesetzt?
 nein
3.4 Name und Anschrift der Vermieterfirma
3.5 Name und Anschrift des Subunternehmers
3.6 Name und Anschrift des HaftpflichtVersicherers der betreffenden Firma
3.7 Versicherungsschein-Nummer
4.1 Bei welchen Stellen haben Sie sich vor
Beginn der Arbeiten nach der Lage und
dem Verlauf von Erdleitungen an der
Arbeitsstelle erkundigt?
Haben Sie den Inhalt der mündlichen Auskunft den zuständigen Stellen durch
4.2 Wie wurde Ihnen Auskunft erteilt?
eingeschriebenen Brief bestätigt?
 mündlich
 Schriftliche Auskunft
4.3 Hatten Sie den für die Baustelle
Verantwortlichen über das Ergebnis
Ihrer Erkundigungen informiert?

5.1 Stimmten Auskünfte und Skizzen mit der
tatsächlichen Lage der Erdleitungen
überein?

5.2 Bitte Abweichungen in Form einer
Handskizze hier v erdeutlichen

 ja (Bestätigung beifügen)
 ja
 ja
 nein
 nein






6.1 Befindet sich die Schadenstelle auf
privatem Gelände?
6.2 Wer ist Eigentümer des Geländes?
Ort, Datum
 ja
 nein

Unterschrift
 nein

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