Netzwerk Zweitmeinung | Huttropstraße 58 | D-45138 Essen Ärztlicher Koordinator Prof. G.V. Sabin Fon +49(0)201 65056-4600 Fax +49(0)201 65056-4419 [email protected] Datenschutzerklärung Assistenz Sonja Böing Fon +49(0)201 65056-4601 Fax +49(0)201 65056-4419 [email protected] Ich bin damit einverstanden, dass Daten über meine Person sowie die notwendigen medizinischen Daten im Netzwerk Zweitmeinung erhoben, verarbeitet und genutzt werden und im Rahmen der Zweckbestimmung dem von mir gewünschten Arzt bzw. Krankenhaus im Netzwerk Zweitmeinung zur Verfügung gestellt werden. Dies umfasst auch alle ggf. dem Netzwerk Zweitmeinung ausgehändigten oder anders zur Verfügung gestellten Unterlagen und Befunde. _________________________________________________________________ Ort, Datum Patient Schweigepflichtentbindung Vorsorglich entbinde ich das Netzwerk Zweitmeinung von der Schweigepflicht gegenüber meinem Hausarzt bzw. meinen behandelnden Ärzten, sofern eine Rücksprache mit diesen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens erforderlich ist. Hierüber werde ich in Kenntnis gesetzt. Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit gegenüber dem Netzwerk Zweitmeinung widerrufen werden. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen Hausarzt bzw. behandelndem Arzt und dem Netzwerk Zweitmeinung statt. _________________________________________________________________ Ort, Datum Patient Eine Kooperation der Krankenhäuser der Contilia GmbH und der Katholisches Klinikum Oberhausen GmbH Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH | Klara-Kopp-Weg 1 | 45138 Essen | Geschäftsführer: Dr. med. D. Albrecht, J. Hartmann Katholisches Klinikum Oberhausen GmbH | Wilhelmstr. 34 | 46145 Oberhausen | Geschäftsführer: M. Boos Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel gGmbH | Heidbergweg 22-24 | 45257 Essen| Geschäftsführer: Dipl. Kfm. M. Blasig, M. Frieling St. Marien-Hospital Mülheim an der Ruhr GmbH | Kaiserstr. 50 | 45468 Mülheim an der Ruhr | Geschäftsführer: Dr. med. D. Albrecht, H. Brams Vertrauen schaffen
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